急性髓系白血病（AML）是一种起源于骨髓中未成熟髓系细胞的恶性血液肿瘤，属于白血病中较为常见且进展迅速的亚型。造血干细胞移植（HSCT）是AML儿童患者在首次完全缓解（CR1）阶段的巩固治疗手段。然而，传统观点认为HSCT的益处主要局限于标准风险（SR）患者，对于高危（HR）患者的效果存在争议或被认为益处有限。

但是过去二十年间，高通量测序等技术的应用识别出大量新的细胞分子遗传学（CM）风险因素，显著改变了AML的风险定义标准。同时，异基因造血干细胞移植技术的进步（如非亲缘供体、脐带血移植的应用）使得即使缺乏匹配亲属供体的患者也能安全接受HSCT。那么，HSCT是否仍对当代定义下的高危AML儿童患者无益呢？

近日，儿童肿瘤组织（COG）在 Journal of Clinical Oncology 发表了题为 Hematopoietic Stem Cell Transplantation Outcomes for High-Risk AML: A Report From the Children’s Oncology Group 的文章，通过跨研究分析，挑战了传统认知，证实HSCT与高危AML儿童患者的预后改善相关。

AML疾病风险分级的重新定义

2000年前，AML疾病风险主要通过G染色体带型分析和荧光原位杂交技术识别出的有限数量的细胞遗传学改变来定义。携带t(8;21)（或RUNX1::RUNX1T1）或inv(16)（或CBFB::MYH11）的患者被定义为低风险疾病，而携带7号染色体单体、5号染色体单体或5q缺失的患者则被视为高危疾病。具有其他细胞遗传学改变或正常核型的患者构成标准风险（SR）组，该组患者数量超过总患者数的半数以上。

过去二十年，通过高通量测序技术，发现了大量新的细胞分子遗传学（CM）风险因素。这些研究不仅识别了低危和高危因素，还导致了低危和高危组的扩大。第二项创新是多维流式细胞术测定的骨髓可测残留病（MRD）检测，该检测在诱导治疗第一周期结束时进行，被用于进一步细化风险分层。通过诱导治疗1结束时的MRD检测，可将携带SR CM改变的患者分为低危（MRD2）组和高危（MRD1）组。

根据儿童肿瘤学组（COG）III期临床试验AAML1831中患者的重新分类指标，本次研究整合完成最后两项III期临床试验AAML0531和AAML1031的数据。1445名患者被重新分类，共有636例、346例和463例患者分别被划分为低危组、标准组和高危组。研究对象包括463例高危CM异常患者和72例标准风险组（SR）CM且诱导治疗I期结束时MRD阳性的患者。其中，分别有33.9%和45.8%的患者在CR1阶段接受了HSCT。 

(A) COG临床试验流程图、CM生物标志物开发、基于高通量测序的重新分类及方法学。 (B) 历史风险分层与当代CM风险分层的对比图，后者在研究队列中根据可测残留疾病状态进一步分层。

研究流程图 

结果表明，HSCT与两组患者的复发率降低及无病生存率（DFS）改善相关。在高危CM组中，仅接受化疗的患者5年DFS为26.0%（95%CI，20.6至31.6），而接受化疗联合HSCT的患者5年DFS为49.8%（95%CI，41.7至57.4；P<0.001）。在SR CM和MRD阳性组中，5年DFS分别为16.9%（95%CI，4.3至36.7）和50.9%（95%CI，32.7至66.5；P=0.032）。

基于当代CM风险分层（标准和高风险）和MRD阳性（SR CM）的总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和累积复发率（CIR）的生存曲线。

研究还进行了多项亚组分析，分别在FLT3-ITD患者和所有其他高危CM改变患者中，评估HSCT在CR1阶段的相对疗效。结果表明，FLT3-ITD患者在CR1期接受单纯化疗和HSCT的DFS分别为30.9%（95%CI，18.8至43.8）和53.7%（95%CI，42.9至63.4；P=0.001）。非FLT3-ITD高危患者在CR1期接受单纯化疗和HSCT的DFS分别为24.9%（95%CI，19.0至31.2）和43.3%（95%CI，30.9至55.0；P=0.017）。除了7号或5号染色体缺失外，HSCT均与预后改善相关。

但这项研究也有局限性，比如无法进行意向性治疗分析。这是因为两项试验中，高危疾病患者被分配至使用最佳供者的HSCT组，以及风险的回顾性重新分类，使得意向性治疗分析无法实施。尽管存在局限性，本研究结果还是为临床实践提供了关键证据。在接受HSCT的患者中，无论是高危CM组还是SR CM且MRD阳性的患者，OS、DFS和CIR都有显著改善。

综上所述，本研究通过整合分析大型临床试验队列数据，并应用当代风险分层标准（结合CM异常和MRD状态），提供了强有力的证据，表明：异基因造血干细胞移植能显著改善被定义为高危儿童急性髓系白血病（AML）患者的预后，应被视为这类患者在首次完全缓解（CR1）阶段的标准治疗选择。

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