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一、临床资料

患者，男性，48岁。

主诉：发现肝占位半月余。

现病史：患者入院前半个月体检检查腹部超声发现肝占位，就诊于外院，行腹部CT检查发现肝左叶占位，大小为6.9cm×5.0cm，考虑肝癌。患者为进一步治疗就诊于我院，门诊完善上腹部MRI检查：肝左外叶及右后叶上段肿物。穿刺病理提示分化差的癌。

既往史：慢性乙肝20余年，有抗病毒治疗史。

查体：发育正常，神清语利；体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压126/90mmHg；全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑突下未触及，Murphy征阴性；生理反射存在，病理反射未引出。

检查：

1、实验室检查：凝血功能、血生化均正常。AFP 37.91ng/mL，CA19-9 53.66U/mL，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。

2、影像学检查：腹部增强MRI：肝左外叶及右后叶上段可见结节及肿物，大者约6.3cm×5.5cm，T₁WI呈低信号为著、右后叶者边缘可见高信号，T₂WI/FS呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期可见不均匀明显强化，门脉期及延迟期强化程度减低，肝胆特异期呈低信号（图1）。

门静脉及肝静脉各支通畅。肝顶部及肝右前叶上段可见强化结节，大者约1.4cm×1.0cm，增强扫描动脉期及门脉早期呈明显强化，门脉期晚期及延迟期呈等信号，平扫序列呈等信号。肝内其余部位多发结节，大者约1.0cm×0.8cm，T₁WI呈低信号，T₂WI/FS呈高信号，DWI呈等信号，增强扫描未见强化，肝胆特异期呈低信号。DWI示肝左内叶近肝顶部可见斑片状稍高信号区，余序列显示为等信号。胆囊、胰腺、脾、双肾上腺及扫描范围内双肾未见明显异常。腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结。腹腔未见积液。

图1腹部MRI

诊断：肝恶性肿瘤；慢性乙型病毒性肝炎。

二、治疗

入院后完善相关检查，经MDT讨论后制订治疗计划，行两次肝恶性肿瘤TACE治疗。两个月后复查上腹部MRI：肝右后叶上段及左外叶肿物较前缩小，考虑有坏死。经MDT讨论后建议手术治疗。积极完善相关检查，如凝血功能、血生化，完善手术规划，行全麻下腹腔镜肝左外叶切除+右肝Ⅶ段肿物切除术。术后恢复可。

术后病理结果如下：

1、（肝左外叶）结合形态及免疫组化结果，考虑为未分化癌（图2），伴退变、大片坏死及炎细胞浸润，符合中度治疗反应。肿瘤累及肝被膜，周围肝Scheuer评分：炎症G1，纤维化S4。

免疫组化结果：AE1/AE3（灶+），CK18（灶+），CK19（-），CK7（-），GPC-3（-），AFP（-），Hepatocyte（-），CD34（血管+），Vimentin（-），EMA（-），SALL4（-），LCA（-），CD20（-），Pax-5（-），CD23（-），p53（无义突变表达方式），CD56（-），Desmin（-），S-100（-），Ki-67（40%）。原位杂交：EBER（-）。

图2术后病理

2、（右肝七段肿物扩大切除标本）肝细胞癌，主要呈细梁型、团片型及腺样型，伴片状坏死（10%），Edmondson-Steiner分级：Ⅱ级（高-中分化），肿瘤未累及肝被膜，未见明确微血管侵犯（MVI分组：M0）及神经侵犯。肿瘤细胞轻度退变，符合轻度治疗后改变。周围肝Scheuer评分：炎症G1，纤维化S4。免疫组化结果：AFP（-），CD34（显示毛细血管化），CK18（3+），CK19（-），GPC-3（-），Hepatocyte（3+），Ki-67（8%）。特殊染色结果：网织纤维染色显示结构紊乱。

治疗结果、随访及转归：

术后1个月复查，凝血功能、血生化、肝脏肿瘤标志物均正常，CT和MRI检查未见明显转移复发迹象。术后7个月复查CT和MRI未见明显转移复发迹象，患者诉无不适症状，自觉恢复良好。4年后随访患者，身体状况良好。

三、讨论

本例患者为中年男性，拥有二十余年慢性乙型肝炎病史，属于肝脏恶性肿瘤高发人群，本次因常规体检发现肝占位入院，是临床中较为典型的乙肝相关肝肿瘤就诊模式。患者完善上腹部增强MRI检查后，发现肝内存在两处独立病灶，二者影像学表现存在明显差异，为疾病的诊断与鉴别诊断带来一定挑战。

两处病灶在T₂WI压脂序列均呈现稍高信号，DWI序列见弥散受限、信号增高，提示病灶细胞密度大、具备恶性肿瘤的影像学特征。其中肝左外叶病灶体积最大，大小约6.3cm×5.5cm，增强扫描动脉期呈不均匀显著强化，门脉期及延迟期强化程度逐步减退，符合恶性肿瘤“快进快出”的强化特点；肝右前叶上段可见大小约1.4cm×1.0cm的小结节，动脉期与门脉早期强化显著，至门脉晚期及延迟期转为等信号，两处病灶强化方式、强化均匀度各不相同，影像特征无法用单一病理类型肿瘤解释，这也为后续多病理类型肿瘤的确诊埋下线索。

为明确病变性质，患者先行超声引导下肝占位穿刺活检，病理回报提示分化差的癌。结合患者乙肝基础病史、肝内双病灶、主病灶直径超过5cm且血供丰富等高危因素，科室开展多学科MDT综合评估。考虑到大体积病灶直接手术切除难度较高、术中出血风险大，且存在术后早期复发隐患，最终制定先行两次经动脉化疗栓塞（TACE）的术前降期方案。经过规范TACE治疗后，复查影像学可见两处肿瘤体积均较前缩小，病灶内部出现明确坏死区域，肿瘤负荷得到有效控制，整体病情达到手术条件，随后为患者实施腹腔镜肝左外叶切除联合右肝Ⅶ段肿物切除术，手术顺利完成。

术后大体病理及免疫组化结果揭开了两处病灶影像表现差异的根本原因：肝右前叶上段病灶确诊为肝细胞癌，肝左外叶病灶则为混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CCA），病理分型为临床少见的未分化癌，该病例也属于典型的分离型cHCC-CCA。从病理形态来看，肝左外叶肿瘤细胞异型性显著，未见典型肝细胞癌梁状结构及胆管细胞癌腺管结构，分化程度极差；免疫组化仅见AE1/AE3、CK18等广谱上皮标志物局灶表达，肝细胞、胆管细胞特异性标志物均为阴性，符合未分化癌的病理特征。此类特殊亚型恶性程度高、侵袭性强，整体预后相较于普通肝细胞癌及常规混合型肝癌更差，也进一步提升了本例病例的临床研究价值。

对比术前穿刺病理与术后手术标本病理结果，能够清晰发现两种检查方式的临床差异。穿刺活检属于微创检查，操作便捷、临床应用广泛，是肝占位初筛定性的重要手段，但该技术受取材组织量、穿刺点位限制，对于体积较大、内部成分复杂的多灶性肿瘤，极易出现取样偏差，难以全面反映肿瘤整体病理分型、分化程度及免疫表型。而外科手术切除标本取材完整，可对病灶全域、肿瘤周边肝组织进行系统检测，病理诊断结果更加精准、全面，能够完整评估肿瘤生物学行为，为术后辅助治疗、复发风险评估及远期预后判断提供核心依据。

结合本病例临床实践来看，穿刺活检虽存在一定局限性，但凭借微创、安全、适用人群广的优势，仍是无法耐受手术、晚期肿瘤患者明确病理的首选方式。同时本病例也为临床诊疗带来重要启示：当肝内出现多发病灶，且不同病灶影像学特征、介入治疗反应与常规单一肿瘤表现不符时，临床医师需警惕肝内多病理类型恶性肿瘤共存的可能。针对此类疑难病例，可对不同病灶或同一病灶不同区域重复多点穿刺，进一步明确病理分型，以此优化治疗方案。

本例患者通过TACE术前降期联合外科手术的综合模式，最终实现R0根治性切除。术前介入治疗有效缩小肿瘤体积、减少肿瘤血供、促使病灶坏死，不仅降低了腹腔镜手术操作难度与术中并发症风险，也最大程度清除潜在微小肿瘤病灶，有效降低术后复发概率，让患者获得长期生存获益。该诊疗方案在复杂多灶性肝脏恶性肿瘤中的成功应用，也为同类病例的临床诊治提供了可行参考思路。

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