带状疱疹（HZ）俗称“缠腰龙”，是由潜伏在感觉神经节中的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的局部、疼痛性水疱性发疹。通常影响老年人和免疫功能低下者，普通人群的终生患病风险估计为30%。

带状疱疹的发病在临床上表现为两个阶段：最初的前驱期，其特征是受累皮节出现疼痛、灼烧感或刺痛感，随后出现特征性水疱性皮损。前驱期的持续时间可能受到神经节初始病毒载量、病毒复制速率以及宿主免疫应答等因素的影响。

但是在某些情况下，由于病毒未随神经元再激活而感染至皮肤组织，水疱性皮损不一定会出现，比如无疹型带状疱疹或隐匿型带状疱疹。

虽然标准的前驱期通常持续三到五天，但具有延长前驱期的带状疱疹给临床医生带来了很大的诊断挑战。初始症状与皮肤表现之间间隔超过两周的病例尤其值得注意，因为它们可能导致诊断和治疗延迟，疼痛医生应保持对带状疱疹临床怀疑的重要性。

01 病例报告

一名70岁男性因右下肢不适和间歇性下肢的刺痛10天来院就诊，完整的临床病程总结如下图所示。

图: 临床病程时间轴

该患者疼痛描述为沉重感，偶有针刺样痛感。行走时最舒适，而前屈有些困难。既往病史包括膀胱癌行膀胱切除术，两到三年前因肠梗阻手术治疗，青光眼和白内障手术。平时常规用药包括拉坦前列素滴眼液和胃肠道药物，已接种三剂COVID-19疫苗，无带状疱疹疫苗接种史。

体格检查未见明显异常，踝肱指数测试显示正常值（右侧：1.17，左侧：1.19），排除了外周动脉疾病。起初怀疑为肌骨疾病，患者被转诊至骨科。

三天后在骨科就诊时，体格检查显示双侧直腿抬高试验正常，髋关节和膝关节活动范围正常。普通X光片显示L4/5和L5/S1椎间隙轻微狭窄。虽然这些发现通常被认为是无症状患者中与年龄相符的偶然变化，但它们最初导致患者症状被错误地归因于脊柱疼痛，为明确病因计划进行MRI进一步评估。

次日患者注意到右下肢出现皮损，在发病的第15天因夜间疼痛加剧并干扰睡眠返回内科。体格检查发现右小腿外侧有水疱伴红斑，延伸至足背和足跟，对应于L4-S1皮节。

图：右小腿沿皮节（L4–S1）分布的红色基底上成簇水疱（黑色箭头）。

疼痛发作14天后出现皮疹，展示了本病例讨论的前驱期延长，注意局限于特定皮节的成簇水疱，这一模式在最初将症状错误归因于腰椎神经根病后帮助确认了诊断。虽然单个皮损的形态可能提示接触性皮炎或节肢动物叮咬，但根据特征性的皮节分布以及无相关暴露或事件，排除了这些诊断。

尽管前驱期异常延长，但根据临床表现诊断为带状疱疹，患者开始口服伐昔洛韦和普瑞巴林。三天后皮肤科会诊确诊为带状疱疹。计划中的MRI在第20天进行，未显示明显异常。

在第22天内科随访时，患者疼痛已完全缓解，伐昔洛韦和普瑞巴林均停用。患者在第33天疼痛保持稳定，无疼痛复发，支持带状疱疹的最终诊断。

02 病例讨论

本病例突出了带状疱疹以下两个重要的临床方面：前驱期延长的可能性以及即使在延迟诊断后启动标准治疗仍有效。在评估持续性神经根性或神经病理性疼痛患者时，临床医生应保持对带状疱疹的高度怀疑，即使在没有皮肤表现超过典型三至五天前驱期的情况下也是如此。

虽然前驱期延长主要在免疫功能低下患者中有报道，但该病例表明这种非典型表现也可能发生在免疫功能正常的个体中。我们的患者最初因长期的神经根症状被评估为腰椎管狭窄症，导致了不必要的影像学检查。

事实上这两种疾病很难区分，因为它们影响解剖学上相邻的区域——带状疱疹累及感觉神经节，而压迫性神经根病影响其近端部分——这种邻近性导致体征和症状重叠。

尽管缺乏大型流行病学研究来明确区分这两种疾病，但一些病例报告表明，直腿抬高试验（SLR）阴性和痛觉过敏的存在比压迫性神经根病更能提示带状疱疹。此外，多节段受累可能是提示带状疱疹的一个有价值的临床线索，因为这种模式在典型的神经根病病例中相对少见。

尽管开始治疗时间有所延迟，患者取得良好的预后，但是不应该对疑似带状疱疹病例采取观察等待的策略。一旦考虑几个重要的考虑临床怀疑带状疱疹，要求立即启动治疗。

首先，早期抗病毒治疗在降低带状疱疹后神经痛风险和加速皮疹愈合方面的益处已得到充分证实。其次，虽然无疹型带状疱疹的存在突显了皮肤表现并非总是存在，但当患者出现进行性皮节疼痛，特别是在影像学检查未能揭示其他解释（如腰椎神经根病）时，应考虑带状疱疹的诊断。

这在涉及下肢的病例中尤其相关，因为带状疱疹与压迫性神经根病症状相似。虽然PCR检测仍是诊断的金标准，但其有限的可用性和成本考虑使得基于特征性表现的临床诊断在许多情况下成为实际需要。

直接免疫荧光检测可从水疱性皮损中检测VZV抗原，但这种诊断方法仅在皮肤表现出现后才适用，因此无法在前驱期辅助早期诊断。VZV IgG抗体主要指示既往感染或疫苗接种而非活动性疾病，而VZV IgM检测在成人带状疱疹再激活中缺乏可靠性，因为它更常见于原发性水痘感染（水痘）时升高。

因此，建议当基于快速进展的皮节疼痛且无明确替代病因而高度怀疑带状疱疹时，即使存在延长前驱期，也应考虑启动抗病毒治疗。

通常前驱期的持续时间反映了病毒再激活动力学与宿主免疫应答之间复杂的相互作用。神经节中的初始病毒载量、病毒复制速率以及宿主免疫应答的效率都会影响这一时间线。在本例涉及下肢的病例中，延长的前驱期可能归因于受累感觉神经节与最终皮肤表现部位之间的解剖距离。

03 总 结

本病例表明，即使在免疫功能正常的患者中，带状疱疹也可能表现为前驱期异常延长。尽管患者在延迟治疗后通过标准抗病毒治疗实现了症状缓解，但临床医生在怀疑带状疱疹时不应等待皮肤损害出现再启动治疗，以最大限度降低带状疱疹后神经痛的风险。

无疹型带状疱疹的可能性和早期抗病毒治疗的公认益处强调了基于临床怀疑立即启动治疗的重要性，即使在非典型表现或前驱期延长的病例中也是如此。

为了区分带状疱疹和骨科疾病，痛觉过敏、反向SLR试验结果和多节段受累等临床体征可作为有用的诊断指标。在这些病例中，及时治疗可能使患者受益。

参考文献：Someko H, Takamoto K, Kataoka Y. Extended Prodromal Period in Herpes Zoster: A Case Report and Management Implications. Cureus. 2025 Feb 16;17(2):e79114.

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