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干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种主要累及 全身外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。抗 SSA/Ro 抗 体和抗 SSB/La 抗体是诊断 SS 比较特异的抗体。SS 患者妊 娠时胎儿发生先天性心脏传导阻滞（CHB）风险高，而 CHB 可在短时间内发展成不可逆转的心脏传导损害，产前监测 和及时干预可能会改善 CHB 的结局。我们报道了一例 SSA 抗体阳性的 SS 母亲胎儿发生 CHB 后使用羟氯喹联合 激素、免疫球蛋白方案进行宫内治疗后成功逆转胎儿心脏传导异常的案例。

1 病例资料

患者，女，30 岁，平素体健，G3P2，既往足月顺产 2 子，均体健。2021-10-22 因“口干、眼干 10 余年，发现 SSA 抗体阳性 1 周”入住广州医科大学附属第三医院。既往病史：患者 10 余年前开始出现口干，嘴唇干燥皲裂，伴眼干，未就诊。2021-10-06 孕 20+周外院规律产检，胎儿彩超检查提示胎儿心率 133-159 次/分，律不齐。2021-10-09 复查超声提示胎心率 71-75 次/分，律整，胎儿脐带绕颈一周。为求进一步诊治，2021-10-13 到我院就诊，彩超检查提示胎儿心率 71 次/分，胎儿心动过缓，II 度 CHB，检查自身免疫抗体发现“抗核抗体核型 阳性（颗粒型）1︰100、抗核抗体 195.62（U/ml）、SSA 抗体阳性、抗 RO52 抗体阳性”。遂收入风湿免疫科，入院后检查免疫球蛋白 G 18.20 g/L，免疫球蛋白 A 1.08 g/L，红细胞沉降率 22 mm/H，泪液分泌试验：阳性。血常规、尿常规、肝肾功能、狼疮抗凝物检测、抗磷脂抗体、补体等检查均未见异常。考虑诊断：干燥综合征 胎儿房室传导阻滞。治疗上予静注人免疫球蛋白 0.4 g/kg/d×3 天、醋酸地塞米松片 4.5 mg qm、硫酸羟氯喹片 200mg bid 及阿司匹林肠溶片 100 mg qd 治疗。治疗 1 周后复查胎儿超声心动图：胎心率 143 次/分。出院后风湿科及产科门诊规律随访，孕 40 周顺产一男婴，婴儿心电图提示心率正常，心脏彩超：未见异常，各项指标均正常。

2 讨 论

01 SS-CHB的流行病学及机制

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种主要累及全身外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。意大利的一项多中心研究队列中，原发性干燥综合征患者中胎儿先天性心脏传导阻滞的发生率为 5.5%，高于健康人群的0.25%~0.36%。对于 SSA/Ro 抗体（anti-Sjögren's syndrome related antigen A/SSA）和（或）抗 SSB/La（anti-La antibodies/anti SSB antibodies）抗体阳性的患者，有 2% 左右的患者在妊娠时其胎儿会出现 CHB。而抗 Ro-52 抗体（anti-Ro52 antibodies）对心肌细胞的损伤具有高特异性，在自身免疫性 CHB（congenital hesat blok，CHB）的发生中起主要作用。流行病学调查显示，抗 SSA 和抗 SSB 抗体阳性母亲首次妊娠 胎 儿 累 及 心 脏 的 发 生 率 约 2%-5%，曾 经 出 现 过 胎 儿CHB 史的母亲再次妊娠，其胎儿发生胎儿心脏病变的风险升 高 至 12%-25%。 CHB 的 胎 儿 预 后 不 良 ，死 亡 率 为17.5%，主要发生于子宫内（约 1/3）和出生后的头几个月内，也是造成胎儿不良预后的主要原因之一 。

抗 SSA/Ro 抗体在孕 12 周后可以穿过胎盘沉积在胎儿心肌，这些抗体可能与胎儿心脏传导组织结合，抗体组织局部抑制凋亡细胞清除，诱导局部炎症反应，进而在孕18~24 周可出现胎儿窦房结、房室结和希氏束纤维化及钙化，阻断正常心脏房室结构的信号传导，引起胎儿心脏窦性心动过缓、先天性心脏传导阻滞（congenital hesat blok，CHB）、心内膜弹力纤维增生症（endbcardial fibroelastosis，EFE）及 迟 发 性 扩 张 型 心 肌 病（dilated cardiomyopathy，DCM）等结局 。

02 妊娠期间监测

一旦胎儿出现完全性心脏传导阻滞，通常被认为是不可逆的。妊娠期间监测和治疗旨在预防疾病进展和心肌病的发展以减少不良妊娠结局发生。二尖瓣–主动脉瓣胎儿多普勒超声心动图是目前最被广为接受的监测方法。胎儿心脏传导阻滞表现为胎心率减慢，多出现在 18~28 孕周，75% 的病例在妊娠 20~29 周时被诊断出来，且大多数存在 II 度或 III 度 CHB 时发现的 。对于抗 SSA 和抗SSB 抗体阳性的孕产妇，建议从孕 16 周开始进行胎儿心脏超声评估，每 2 周 1 次直至孕 28 周 。而对于妊娠或分娩过 CHB 胎儿的孕妇，建议从孕 16 周开始至少每周 1 次直至孕 28 周。CHB 可在超声心动图正常后一周内发生，III度传导阻滞甚至可在一天内发生，这突出了密切监测胎儿心律的重要性。一前瞻性研究使用手持式胎心监测仪对SSA 抗体阳性孕产妇进行家庭胎心率和节律监测（Home fetal heart rate monitoring，HFRM）证实了正常心律可快速进展为 CHB，并可以确定成功治疗的时间窗口 。在治疗窗口期干预可能有效逆转尚未完全进展的房室结不可逆损伤，这凸显了 HFRM 在及时发现和干预胎儿心脏传导阻滞方面的潜力。连续的胎儿超声心动图监测可能给患者增加经济负担和时间成本，而根据抗体的定量和特定风险临界值分层监测似乎是一种很有潜力的方法。房室传导阻滞时，PR（mechanical PR interval，mPR）间期延长，多数研究建议 PR间期超过正常人群的预期 95% 置信区间作为 CHB 发展的主要预测信号。但由于胎儿检查的限制，通常用胎儿超声心动图测量的 AV 间期来代表 PR 间期。AV 间期是指从二尖瓣 A 波开始直至主动脉瓣收缩期波峰起始点的时间间隔。将正常妊娠胎儿多普勒房室（AV）间期的参考标准值转换为 Z 评分，房室间期值分为正常房室传导（Z 评分≤3.0）和房室传导阻滞（Z 评分>3）为 AV 间期延长。多数研究中 Z 评分=3 时的 AV 间期 150 ms，且表示 Z 评分≤3 时胎儿出生没有心脏传导系统疾病。临床上可根据 Z 评分指导妊娠管理，减轻监测经济负担。Ro52 抗体滴度≥50 U/mL 与胎儿完全性 CHB、心内膜弹力纤维增生症高度相关，亦有前瞻性研究发现基于 Ro52 抗体滴度水平对患者进行分层，在高滴度（Ro52 抗体滴度≥50 U/mL）队列中实施严格的 HFRM，当 Ro52 滴度<50 U/mL，可减少连续胎儿超声心动图监测次数更具经济效益 。

03 SS-CHB的治疗

干燥综合征患者妊娠期间胎儿发生 CHB 的预防与治疗，目前尚无统一定论。有些研究认为母体治疗可以预防、治疗胎儿心脏传导阻滞，包括氟化类固醇、硫酸羟氯喹、静注免疫球蛋白、血浆置换、体外的免疫吸附法、B 细胞清除等。

目前诸多指南均表明硫酸羟氯喹（hydroxychloroqine，HCQ）可安全用于妊娠期及哺乳期。抗 SSA 抗体、抗 SSB抗体阳性妇女建议在妊娠期间常规使用 HCQ，以最大限度降低发生 CHB 风险。一项回顾性研究发现，硫酸羟氯喹（200 mg/d）可以减少胎儿Ⅲ度 CHB 发生，同时孕 10 周开始每日口服 400 mg 羟氯喹将 CHB 的复发率显著降低到低于历史发生率的 50% 以上，这表明该药物可应用于抗SSA/Ro 阳性母亲妊娠时胎儿心脏病的二级预防，但其逆转胎儿心脏传导阻滞和心肌病的疗效尚未得到证实。

氟化类固醇（Fluorinated steroids）如地塞米松可穿过胎盘，抑制免疫介导的炎症反应，减少对胎儿心脏传导系统和结构的损害，并且提高胎儿心脏的收缩能力。发现胎儿出现心脏 I、II 度 CHB 时使用地塞米松进行治疗，是有可能逆转或稳定胎儿 CHB 进展的。然而一些研究表示地塞米松是否能预防疾病进展、降低死亡率并避免心肌病发生仍存在争议，而且地塞米松可能会导致产科相关并发症，增加孕妇感染和宫内感染风险等 ，因此在使用时要充分权衡利弊。

静脉滴免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）可以通过与巨噬细胞表面的 Fc 受体结合来减少炎症反应及纤维化水平，从而改善胎儿心脏传导阻滞。Le Zhang 在他们的研究中揭示了静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对传统激素和羟氯喹预防无效的胎儿 CHB 的预防潜力。亦有报道中提到，在确诊为 I、II 度 CHB 后，尽快进行地塞米松、免疫球蛋白治疗干预，可有效逆转 CHB，阻滞其发展成 III度 CHB，进而改善胎儿预后 ，而对 III 度传导阻滞的有效性有待于进一步研究。对于 III 度 CHB，药物治疗并无明确的证据，虽不能明显逆转胎儿心脏损害但有利于胎儿预后，因此可酌情使用药物，这类婴儿出生后约 70% 需植入起搏器治疗。

04 总结

本案例孕妇采用羟氯喹及免疫球蛋白联合地塞米松方案，成功逆转了胎儿心室传导阻滞，母亲也没有明显的不良反应，证明 HCQ 联合地塞米松、IVIG 治疗干燥综合征孕妇发生胎儿心脏传导阻滞是有效的，同时提示密切监测，及早发现胎儿房室传导阻滞并及时干预是十分重要的。

参考文献

[1]黎娟丽,黄爽,李婷,等.羟氯喹联合地塞米松逆转干燥综合征胎儿心脏房室传导阻滞一例[J].岭南急诊医学杂志,2026,31(01):118-120.