1 病历摘要

患者，男性，50岁。主因“发热5天，腹泻、呕吐3天，少尿1天”入院。

1 现病史

患者5天前无明显诱因出现反复发热，体温最高39℃，伴畏寒，自服退热药物效果不佳。

3天前患者开始出现腹泻，7~8次/天，伴呕吐胃内容物，4~5次/天，遂就诊于当地医院，监测血压偏低，曾晕倒1次，1分钟后自行缓解，予抗感染、补液对症治疗。

1天前患者突然出现少尿，家属发现其眼红明显，查血肌酐、尿素氮进行性升高，尿蛋白（+++），血常规提示白细胞升高、血小板降低，腹部超声提示双肾被膜下液性暗区，腹盆腔游离液，胆囊大，脾大。为进一步诊治收入我院。患者起病以来神志清楚，精神、睡眠不佳，食欲下降，小便少。

2 流行病学史

否认类似患者接触史，居住平房，居住区附近有老鼠。

3 既往史

既往健康状况良好。

4 个人史及家族史

吸烟史30余年，20~30支/天，偶饮酒。

5 体格检查

体温38℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，急性病容，面部、颈部皮肤潮红，球结膜充血，咽部充血，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，腹部平坦，无压痛及反跳痛，脾肋下2指可及，肝、胆囊未触及，肝、肾区叩痛阴性。移动性浊音可疑。肠鸣音亢进。四肢、关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

6 辅助检查

血常规：白细胞16.14x10⁹/L，中性粒细胞百分比43.58%，血红蛋白169.8g/L，血小板17.2x10⁹/L，异型淋巴细胞计数18%。尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+++）。血生化、肾功能：血肌酐516.3μmol/L，尿素氨22.87mmol/L，血钾4.38mmol/L，血钠129.2mmol/L。腹部B超：双肾被膜下液性暗区，腹盆腔游离液，胆囊大，脾大。

7 入院诊断

肾综合征出血热？

2 诊疗经过

入院后查肾综合征出血热IgM抗体阳性，结合患者症状体征、流行病学史及辅助检查结果，诊断流行性出血热明确，患者入院时发热，体温最高39.2℃，予地塞米松抗炎后体温可逐渐降至正常，入院后24h尿量为80mL，提示患者处于少尿期，同时伴有急性肾功能不全，肌酐明显升高，予积极透析等对症支持治疗。治疗5天后，患者血小板恢复正常，尿量逐渐增多，但肾功能仍差，继续透析治疗减轻毒素，同时适当补液，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

治疗7天后，患者24h尿量为3200mL，考虑已进入多尿期，监测患者肾功能逐渐好转，但电解质平衡紊乱较为明显，密切监测电解质水平并及时对症治疗，同时间断透析治疗。治疗26天后，患者AST、ALT 明显升高，考虑病毒感染所致肝损害可能性大，检查嗜肝病毒病原学指标均阴性，EBV及CMV IgM均阴性，予加强营养、间断透析、保肝等治疗后肝功能逐渐好转。治疗78天后患者肾功能仍未恢复正常，肝功能明显好转，无其他不适症状，转外院肾内科进一步治疗。

确定诊断：肾综合征出血热（重型）、急性肾衰竭、肝功能损伤、高钾血症、低氯低钠血症。

3 病例分析

本患者发病时间为10月末，且居住地附近有老鼠活动，流行病学史明确，有发热、腹泻、少尿等临床表现，查体为典型的“三红”症状，即颜面、颈和上胸部皮肤充血，伴有少尿，多数患者还可伴有头痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”症状，结合其辅助检查，尿蛋白（+++），Cr、BUN升高，白细胞总数升高，血小板明显减少，红细胞和血红蛋白明显升高，腹部超声提示双肾增大，出血热IgM抗体阳性，可确诊为肾综合征出血热。

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒（Hantavirus）引起的以鼠类啮齿动物为主要传染源的自然疫源性疾病。主要传播方式为被鼠咬伤、破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液；携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶，可通过呼吸道而感染人体；进食被携带病毒的鼠类排泄物所污染的食物感染。有春季和秋冬季两个发病高峰。

患者以青壮年为主，男女比例约为3：1，在田间劳作及野外活动的人群易感。汉坦病毒具有泛嗜性，进入人体后，在血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织中增殖，并释放入血引起病毒血症，进而引发严重的全身炎症反应性疾病。

HFRS的典型病程分为5期，包括发热期（病程第2~3天）、低血压休克期（病程第3~7天）、少尿期（病程第5~8天）、多尿期（病程第9~14天）和恢复期（病程第3~4周）。病情重者前3期可叠加，轻型病例可缺少低血压休克期或少尿期。

本患者入院时有发热、少尿等症状，还曾有低血压及一过性晕厥，重合了发热期、低血压休克期和少尿期，此时期可能出现高血容量综合征、严重氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱，严重者甚至会出现嗜睡、烦躁、谵妄，甚至抽搐、昏迷等表现，预后较差，应积极纠正，必要时可行血液净化治疗。

本患者经血液透析等对症治疗后病情好转，尿量逐渐增多，进入多尿期，但大量排尿患者可能会发生脱水、低血钠、低血氯等水电解质平衡紊乱，应注意监测患者电解质变化并及时对症治疗。患者进入恢复期，但肾脏损害严重，转肾内科进行后续治疗。重症患者休克、心衰、肺水肿、大出血、高血容量综合征和严重感染等都是导致死亡的主要原因。尽早治疗以及针对不同时期特点治疗是关键。

汉坦病毒感染尚无特效抗病毒药物，治疗原则以液体疗法和对症支持治疗为主。液体疗法是治疗HFRS的基础，补液种类、补液量及疗程应依据病程和病情变化进行调整。肾衰竭及严重内环境紊乱患者应及时进行血液透析治疗，通常使用间歇性血液透析。

文献参考

[1] Sehgal A, Mehta S, Sahay K, et al. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in Asia: History, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Viruses. 2023;15(2):561. Published 2023 Feb 18.

[2] Vial PA, Ferrés M, Vial C, et al. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):e371-e382.

[3] Tkachenko E, Dzagurova T, Galieva G, et al. Clinical Manifestations of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, Various Nosologic Forms and Issues of Hantavirus Infections Terminology.Viruses. 2025;17(4):578. Published 2025 Apr 17.

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