肥胖症作为一种慢性、进行性、复发性疾病，正逐渐成为全球性的健康危机。《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》的发布，为临床医生提供了全面且系统的指导，帮助其更有效地管理肥胖患者的体重，改善患者的生活质量。

一、肥胖症概述：流行病学与危害

肥胖症是由遗传和环境因素共同作用导致的脂肪组织异常积累的疾病。2020年全球约42%成人超重/肥胖，预计2035年升至54%。中国2018年超重和肥胖症患病率达50.7%，预计2030年达70.5%。肥胖相关并发症众多，中国超重、肥胖患者中至少合并一种并发症的比例分别为70.7%、89.1%，且肥胖程度越高，合并症风险越大。

二、肥胖症的长期管理：原则与路径

（一）管理原则

长期体重管理旨在降低并发症风险，实现个体化最佳体重并长期维持。基于肥胖症的慢性和复发性特征，管理应遵循及时性、长期性、个体性原则，包括强化治疗阶段和治疗维持阶段。即使无法完全实现治疗效果，减重仍可带来显著获益。

（二）诊疗路径

患者识别与初步评估 ：通过直观评估和人体测量指标（如BMI、腰围等）识别肥胖患者，社区和体检筛查引导患者就诊肥胖专科。

全身评估 ：包括病因学评估和代谢及合并症评估。病因学评估需了解患者体重变化轨迹、生活方式等，排查继发性肥胖因素；代谢及合并症评估则涵盖内分泌代谢系统、呼吸系统等多个系统。

肥胖的综合诊断 ：依据评估结果，确定肥胖症的分型分期及相关合并症的诊断。

动机访谈 ：通过医患沟通明确肥胖给患者带来的负担，共同制定个性化减重目标，提升患者主观能动性和依从性。

减重目标制定 ：长期目标是实现个体化最佳体重并长期维持。强化治疗期可分解为多个短期阶段目标，针对不同患者制定相应减重幅度；治疗维持期则着重于长期维持体重。

三、长期体重管理中的减重药物治疗

（一）药物发展概况

减重药物研发历经百年，早期药物因安全性问题退市。近年来，基于营养刺激激素（NuSH）受体靶点研发的新型减重药物取得突破。目前仍在使用的传统减重药物有奥利司他等，新型减重药物包括GLP-1受体激动剂等。

（二）减重药分类及介绍

1、脂肪酶抑制剂 ：奥利司他通过抑制脂肪酶活性减少脂肪吸收，轻度减轻体重，还可降低多种疾病风险，但存在胃肠道反应等不良反应。

2、营养刺激激素受体激动剂

• NuSH单受体激动剂 ：国内上市的有GLP-1RA及其类似物，如贝那鲁肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。贝那鲁肽短期可使超重/肥胖患者平均减重6.0%；司美格鲁肽2.4mg每周一次皮下注射治疗68周，超重/肥胖非糖尿病患者平均减重16.9%。

• NuSH双受体激动剂 ：如替尔泊肽，是GIP/GLP-1双受体激动剂，超重和肥胖非糖尿病患者使用替尔泊肽5、10、15mg每周一次治疗72周后，平均减重分别为16.0%、21.4%、22.5%。

• NuSH三受体激动剂 ：GLP-1/GIP/GCG三受体激动剂retatrutide正在研究中，全球2期临床试验中，不同剂量的retatrutide治疗48周时平均减重效果显著。

（三）营养刺激激素受体激动剂的减重外获益

NuSH受体激动剂不仅能减重，还能改善腰围、体脂率等体重相关指标，带来代谢及合并症改善等多重获益，如降低糖尿病风险、改善脂肪性肝炎、减少睡眠呼吸暂停症状、降低心血管疾病风险等。

（四）不良反应及应对

NuSH类新型减重药物的主要不良反应为胃肠道反应，一般为轻到中度，多见于治疗初期和剂量递增期，可随治疗时间延长逐渐减轻。应对措施包括饮食调整、使用对症治疗药物、调整药物剂量等。

（五）治疗过程监测和药物调整

在减重药物使用过程中，需及时监测和调整方案，指导患者记录体重和腰围，定期评估药物疗效及安全性。若患者连续3个月内减重不足5%，需重新评估减重方案，考虑增加药物剂量或升级药物。

（六）长期用药维持体重

减重后的体重维持极具挑战性。现有证据表明，维持原有减重药和生活方式干预不变的方案效果较好，但需结合患者个体情况进行调整。

（七）药物联合应用

不同类型减重药的联合应用可能具有累加或协同效应。但目前相关循证医学证据较少，需谨慎选择不同种类、作用机制互补的药物联用，并严格监测不良反应。

四、肥胖常见合并症用药

肥胖与多种全身疾病高度相关，其治疗可改善部分合并症的病情。针对伴有合并疾病的肥胖成人，减重药物的选择应充分考虑这些疾病，同时尽量避免使用增加体重的药物。如对于糖耐量异常、2型糖尿病患者，大多数NuSH类减重药兼顾降糖和减重作用；高血压患者，可选用兼顾降压和减重作用的药物等。

五、特殊人群的治疗

（一）儿童

近年来儿童肥胖发病率上升且呈现低龄化趋势。儿童肥胖首选生活行为方式干预，包括饮食行为干预和运动干预。仅对经强化生活方式干预后仍无法控制体重增加或改善合并症的肥胖儿童或青少年，可谨慎选择减重药物。

（二）围妊娠期

中国育龄女性超重率和肥胖率较高，肥胖女性常伴有月经周期不规律等问题，肥胖合并妊娠还会增加母体及胎儿围产期并发症的发生风险。妊娠前体重管理同正常成人，可选用NuSH受体激动剂或奥利司他等药物；妊娠期主要通过饮食和运动干预管理体重；产后应注意预防体重滞留。

（三）老年人

老年人体重管理需权衡利弊，考虑合并症、营养状况等情况。生活方式干预应以提高营养密度、保持营养支持为主，运动方面以有氧运动结合抗阻运动为主。药物选择应尽量从简，从小剂量起始，注意监测不良反应。

（四）肝肾功能不全者

对于肥胖症患者合并肝肾功能异常，需明确病因。若病因是肥胖引起的代谢功能障碍相关脂肪肝病和肥胖相关肾病，减重有助于恢复肝脏转氨酶水平、改善蛋白尿。药物选择方面，部分减重药物在肝肾功能不全患者中使用无需调整剂量，但需注意使用经验和潜在风险。

（五）代谢手术围手术期者

对于保守治疗效果欠佳的重度肥胖症患者，可探讨手术可能性。代谢手术前使用NuSH受体激动剂等药物可改善肥胖相关肺病等，降低手术风险；手术后对存在减重不足或术后复重问题的患者，可在多学科评估后选择减重药物治疗。

（六）肥胖综合征

肥胖综合征包括与神经发育障碍相关的肥胖综合征以及单基因肥胖综合征。塞美拉肽、美曲普汀等药物可用于特定基因缺陷的肥胖综合征患者，但这些药物不建议用于非特定基因突变的肥胖症患者，且目前在中国均未获批上市。

肥胖症的管理是一项长期而艰巨的任务，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》为临床医生提供了全面的指导，有助于更好地应对这一挑战，帮助肥胖患者实现长期体重管理，提高生活质量，降低并发症风险。

参考文献：肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)，中华医学会内分泌学分会《中华内分泌代谢杂志》2024，40(07)

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