病 史 

01 病史：

男，33岁，右胸部肿物3年余。

02 病理检查

肉眼观：右胸部肿物切除标本：带皮组织一块，体积：2cm×1.5cm×1.3cm，皮肤面积：1.8cm×1.3cm，皮肤表面隆起，切面可见灰黄肿物，面积：1.5cm×1cm，灰黄、质中，与周围组织境界清晰。

镜下特征：肿瘤位于真皮层内，边界清晰，弥漫片状排列，部分区域肿瘤组织围绕间质内的薄壁小血管生长，形成模糊的漩涡状结构，部分区域间质可见胶原化或玻璃样变的纤维条带；高倍镜下，肿瘤细胞形态一致、胞质丰富呈上皮样形态，胞质淡嗜酸性或嗜双色性，核圆形或卵圆形，空泡状核，可见小核仁，可见双核细胞形态，间质内可见数量不等的淋巴细胞浸润。

图1-2，低倍镜下（0.5×，1×），肿瘤呈息肉状或结节状外生性生长，表皮增生呈衣领状改变，肿瘤边界清晰。

图3，低倍镜下（4×），肿瘤位于真皮层内，未累及表皮。

图4，中倍镜下（20×），肿瘤细胞弥漫片状分布。

图5，中倍镜下（20×），部分区域肿瘤组织围绕间质内的薄壁小血管生长，形成模糊的漩涡状结构。

图6，中倍镜下（20×），部分区域间质可见胶原化或玻璃样变的条带。

图7-8，高倍镜下（40×），肿瘤细胞形态一致、胞质丰富呈上皮样形态，胞质淡嗜酸性或嗜双色性，核圆形或卵圆形，空泡状核，可见小核仁，可见双核细胞形态（注意图8蓝色箭头），间质内可见数量不等的淋巴细胞浸润。

03 免疫组化结果：

图1，中倍镜下（20×），肿瘤细胞表达CD163标记。

图2，中倍镜下（20×），部分肿瘤细胞表达CD68标记。

图3，中倍镜下（20×），肿瘤细胞弥漫强烈地表达ALK(5A4)标记。

图4，中倍镜下（20×），肿瘤细胞AE1/AE3标记阴性。

图5，中倍镜下（20×），肿瘤细胞EMA标记阴性。

图6，中倍镜下（20×），肿瘤细胞S100标记阴性。

图7，中倍镜下（20×），肿瘤细胞CD34标记阴性，间质小血管阳性。

图8，中倍镜下（20×），肿瘤细胞SMA标记阴性，间质小血管阳性。

图9，中倍镜下（20×），肿瘤细胞STAT6标记阴性。

图10，中倍镜下（20×），肿瘤细胞Ki-67热点区约5%。

04 免疫组化结果汇总如下：

阳性标记：ALK(5A4)、CD163、CD68(KP1)部分+、Ki-67(+，5%)

阴性标记：CD34、S100、SMA、Desmin、CK(AE1/AE3) 、EMA、STAT6

05 最终诊断：

【皮肤病变切除标本】（右胸部）梭圆形细胞肿瘤，形态学结合免疫组化结果支持上皮样纤维组织细胞瘤，切缘及基底未查见瘤组织。

讨论

【定义】

上皮样纤维组织细胞瘤（Epithelioid fibrous histiocytoma，EFH）是一种独特的、通常呈外生性生长，且边界清晰的良性皮肤肿瘤，由上皮样细胞组成，包括双核细胞形态。绝大多数病例存在ALK重排。

ICD-O编码：

8830/0

好发部位：

最常累及下肢，其次是上肢，躯干和头颈部少见

临床特征：

EFH表现为外生性结节，为单发的穹顶状或息肉状结节，呈肉色至红棕色，因血供丰富可能被误诊为血管瘤。

流行病学：

一般发生于青年至中年成年人（中位年龄：40岁），女性多见。

发病机制：

尽管EFH发生机制尚不明确，但在生物学特性上其很可能与皮肤纤维瘤（传统的纤维组织细胞瘤）及其亚型不同。大约90%的EFH存在ALK基因重排，很少情况下会出现PRKC重排，这两种情况不会同时出现。ALK最常见的融合伴侣有SQSTM1和VCL，而DCTN1、ETV6、PPFIBP1、SPECC1L、TMP3、PRKAR2A、MLPH、CLTC和EML4是其少见的融合伴侣类型。

病理特征：

大体特征：边界清晰的皮下结节。

镜下特征：EFH通常边界清晰。外生性生长的病例常可见表皮呈衣领状改变。病变主要位于真皮层。肿瘤由形态一致、胞质丰富的上皮样细胞组成，胞质淡嗜酸性或嗜双色性，核圆形或卵圆形，空泡状核，可见小核仁，常见双核细胞形态。间质可见较多细小的薄壁血管，局部可见上皮样肿瘤细胞围绕血管生长，形成模糊的漩涡状结构。部分病例间质可伴有明显的胶原化或玻璃样变。此外，也有少数病例肿瘤以梭形细胞形态为主，呈漩涡状排列，间质出现广泛的纤维化（图A、B、C）。文献中个别病例肿瘤以梭形细胞形态为主以及可出现 “软骨母细胞瘤样” 钙化灶。

图1：低倍镜下显示一个边界清晰的穹顶状丘疹，表皮增生伴有衣领状结构。

图2：高倍镜下显示肿瘤细胞具有泡状核、小核仁，以及丰富的淡嗜酸性或嗜双色性细胞质。

图3：免疫组化结果显示肿瘤细胞呈强烈的ALK阳性。

图ABC：瘤细胞呈卵圆形至梭形，具有显著的席纹状或涡旋状生长模式，且伴有广泛的间质硬化（图A）。梭形细胞区域与细胞稀少的黏液样区域交替出现，后者含有少量上皮样细胞（图B）。肿瘤细胞在硬化的间质中生长，并呈现出席纹状或涡旋状生长模式（图C）。

免疫表型：

大约90%的病例存在ALK过表达，约65%的病例EMA呈阳性。偶尔可表达CD30。CD31、SMA和Desmin通常阴性。

预后：

成人上皮样纤维性组织细胞瘤是良性的，很少发生局部复发。

鉴别诊断

1. Spitz痣：好发于儿童和青少年，以复合痣最为常见，也可见交界痣和皮内痣，肿瘤细胞以巢状生长为主，形态上由梭形细胞、上皮样或二者混合组成，常见细胞多形性，可见特征性的Kamino小体（常位于真表皮交界处、具有扇形边缘、弱嗜酸性、PAS染色阳性的群集的透明小体）；Spitz痣表达S100和NSE，而且还在真皮浅表部位表达HMB-45标记。

2. 皮肤肌上皮瘤：瘤细胞形态多样，可呈上皮样、梭形和组织细胞样，浆细胞样。细胞排列成漩涡状、网状等，无核异型性，核仁不明显，核分裂象罕见。有时可见核内假包涵体。基质呈典型的黏液样或透明变。恶性肌上皮瘤出现核异型性、核仁明显、核分裂象活跃，可见淋巴管或神经侵犯。瘤细胞可表达细胞角蛋白、EMA、S100、SOX10和（或）GFAP等，不表达ALK标记；存在多种基因重排，如EWSR1、FUS、PLAG1。

3. 上皮样肉瘤：多发生于青年人，尤其是男性的远端肢体，特别是手、腕部多见。肿瘤主要位于真皮或皮下，表现为生长缓慢隆起的结节。形态学上分为经典型和近端型，经典型肿瘤位于真皮内，瘤细胞呈结节样或花环样排列，结节由胶原纤维围绕，结节中央常伴有坏死，类似肉芽肿。部分病例结节中央可为玻璃样变性的胶原组织，瘤细胞可呈上皮样形态。近端型镜下呈多结节性的生长方式，也可呈巢状或片状，常伴有坏死，肿瘤由大圆形的上皮样细胞组成，细胞有明显的异型性，染色质呈空泡状，可见核仁。免疫组化染色显示肿瘤细胞表达CK，半数表达CD34，90%以上病例显示INI-1表达缺失可区分于EFH。

4. 富于细胞性神经鞘瘤：主要发生于中年人，好发于后纵隔、盆腔和腹膜后的脊柱旁区域以及肢体深部软组织。肿瘤境界清楚，周边可见淋巴细胞袖套样结构，瘤细胞呈致密的条束状排列，有时可见伴有明显玻璃样变的厚壁血管，肿瘤细胞表达S100、SOX10标记，但不表达ALK标记。

5. 原始非神经源性颗粒细胞瘤：两者都好发于年轻人，低倍镜下都可有外生性、结节状生长和衣领状表皮增生，都不表达S100标记，都可有ALK基因融合，但该肿瘤胞质丰富嗜酸性呈颗粒状可在形态学上进行区分。

6. 孤立性纤维性肿瘤：经典型孤立性纤维性肿瘤常常可见富于细胞区与稀疏区交替分布，瘤细胞呈梭形，交织状或席纹状排列，可见血管外皮瘤样结构，瘤细胞表达CD34、BCL2、STAT6等标记.

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1.WHO classification of skin tumours. 5h Edition.

2.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone Tumours. 5h Edition.

3.麦基皮肤病理学——与临床的联系（第4版）孙建方、高天文、涂平主译

4.Mansour, B, Donati, M, Michalová, K, et al. Epithelioid fibrous histiocytoma: three diagnostically challenging cases with novel ALK gene fusions, unusual storiform growth pattern, and a prominent spindled morphology. VIRCHOWS ARCH. 2022; 481 (5): 751-757.

5.Immunohistochemical analysis of epithelioid fibrous histiocytoma: a study of 16 cases HISTOPATHOLOGY. 2021; 79 (S1): 12-12. 

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