术后高血压是神经外科开颅术后常见的并发症，尤其是在肿瘤切除术中，其发生率可高达90%。这种现象可能导致严重的术后颅内出血（ICH），尽管其总体发生率较低（0.8%-2.2%），但对患者的神经功能恢复和死亡率的影响却尤为显著。因此，控制术后血压成为减少相关风险的关键。然而，当前对于术后血压管理的最佳目标尚缺乏明确的循证支持，不同医疗机构间的实践存在显著差异。本文旨在探讨术后血压管理的现状、相关研究以及未来发展方向。

研究目标

开颅肿瘤切除术后高血压管理的核心问题在于设定一个适当的血压目标，以在降低颅内出血和其他并发症风险的同时，避免对患者产生过度干预。

研究方法

本研究通过对全美医学院校神经外科项目的问卷调查，研究了术后血压管理的现状。研究覆盖117个国家认证的神经外科住院医师培训项目，最终收到来自45个项目的66名住院医师的回复。调查内容涵盖术后血压目标的设定、维持时间、药物选择以及偏离标准目标的原因。调查分析在项目层面进行，对于同一项目的多名受访者，仅保留高年住院医师的回复。

调查结果

1.术后血压目标的选择

调查显示，93%的医疗机构采用SBP作为血压管理的主要参数，其中41%-43%的机构设定目标为SBP < 140 mmHg，36%-39%的机构选择SBP < 160 mmHg（Table 2）。尽管MAP被认为是一种更稳定的血流动力学指标，但很少有机构将其作为术后管理目标。此外，不同的肿瘤类型（如脑转移瘤、原发性脑肿瘤）对血压目标的设定也存在细微差异。

不同血压目标参数按州的地理分布如Figure 3所示。

2.血压目标的维持时间

血压目标的维持时间因机构而异。27%的机构在术后第一天清晨解除血压目标，而另一些机构将目标维持至患者出院（Figure 4）。这种差异反映了各机构在资源利用和临床决策上的不同策略。

3.降压药物的选择

静脉注射尼卡地平是最常使用的一线药物，占48%。其次是拉贝洛尔（27%）和肼屈嗪（16%）。此外，一些机构使用氯维地平作为替代药物。这些药物的选择不仅取决于其降压效果，还与其潜在副作用和给药方式有关。

4.偏离标准目标的原因

尽管大多数机构在绝大多数病例中严格遵循其血压管理目标，但在约5%的病例中会偏离标准目标。偏离的主要原因包括术中发现、术后影像学检查结果以及患者的合并症等（Figure 6）。

讨论

尽管许多项目采用SBP<140 mmHg作为术后血压目标，但目前尚无明确证据表明其优于SBP<160 mmHg。此外，术后血压目标的持续时间对医疗资源的利用有显著影响，特别是在是否需要重症监护病房（ICU）治疗的问题上。采用更宽松的SBP目标（如<160 mmHg）可能减少对静脉降压药物和ICU护理的需求。

术后降压治疗的药物选择

降压治疗是术后血压管理的重要组成部分。尼卡地平因其良好的可调节性，被广泛用于神经外科患者的术后血压控制。此外，拉贝洛尔和肼屈嗪也被认为是安全有效的选择。相比之下，一些局部麻醉药物，如布比卡因在头皮切开时的应用， 已被证明可以通过减少术中血流动力学反应，有效降低术后高血压的发生率。这些药物的应用为术后高血压的非全身性用药处理提供了新的方向。

未来研究方向与挑战

尽管当前已有研究揭示了术后血压管理的实践现状，但仍需进一步研究以确定最佳的血压目标和管理策略。未来研究应着重于以下几个方面：

1. 最佳血压目标的确定：随机对照试验可进一步探讨SBP<140 mmHg与SBP<160 mmHg在减少术后颅内出血和改善预后方面的优劣。

2. 不良事件的量化分析：研究术后强效降压治疗相关的不良事件发生率，以优化治疗方案。

3. 血压动态变化的评估：利用时间序列数据分析术后血压变化对颅内出血风险的累积影响。

4. 多中心研究：通过多中心注册研究，比较不同术后血压管理策略的效果，为制定循证指南提供依据。

结论

术后血压是神经外科肿瘤切除术后管理的核心环节。本研究揭示了美国医学院校神经外科项目在术后血压目标设定、药物选择及治疗持续时间上的显著差异。这些差异反映了临床实践中的多样性和不确定性，也表明在SBP < 140 mmHg和<160 mmHg两种目标之间存在一定的临床均衡状态。未来的随机对照试验和多中心研究将为制定更明确的术后血压管理指南提供有力支持。

原文链接：

Kelly PD, Gauhar F, Kang K, Kayne A, Bray DP, Evans JJ. Postoperative Blood Pressure Goals After Craniotomy for Tumor Rep: A National Survey. Neurosurgery. Published online November 26, 2024. doi:10.1227/neu.0000000000003293

Tags： 【神麻人智】开颅肿瘤切除术后血压目标值：一项全国性调查