前言

多发性骨髓瘤浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中单克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。常见临床变现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等。我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家（约4/10万）。发病年龄大多在50-60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比约为3:2^[1]。但患者早期无典型症状，易出现漏诊的情况。

案例经过

患者男性，79岁，因腹痛、恶心、呕吐2+天入院，入院常规检测肝功能，检测结果如下：

图一 肝功能检测结果

结果显示总蛋白异常升高，以球蛋白升高为主，反应肝脏合成功能的前白蛋白及胆碱酯酶均存在偏低的情况，说明患者肝脏合成能力下降，为何患者总蛋白会明显升高？复测总蛋白，无明显差异，患者确实存在因球蛋白升高而导致的总蛋白升高，是何原因？

继续查看患者其余报告，如下：

图二 肾功能及电解质结果

结果显示，患者肾功能明显异常，电解质结果显示患者存在高钙，但并未出现高磷。众所周知，肾功能异常时会导致血磷相对蓄积，从而导致高磷血症，但相对而言，却出现了高钙血症，高钙从何而来？

引起血清高钙原因：

1、肠道钙吸收增加，如钙摄入过多、维生素D过多。

2、PTH参与性，如原发性甲旁亢、继发性甲旁亢。

3、非PTH参与性，如内分泌性疾病：甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等；非内分泌性疾病：恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等。

4、其他，如假性高钙：血小板增多等原因。

为探究高钙来源，临床开具PTH检测，如下：

图三 PTH检测结果

结果显示PTH明显偏低，进一步印证高钙结果可靠性——高钙抑制了PTH的分泌，也表明血钙的升高不是PTH导致。

再查看患者血常规报告如下：

图四 血常规报告

结果显示，患者一直存在贫血的症状，且近期更为严重。到底是什么原因导致的总蛋白升高，答案似乎以及呼之欲出了。

为寻求更多的依据，与临床医师进行相应沟通后，临床医师开具了免疫球蛋白检测，如下：

图五 免疫球蛋白检测结果

结果显示患者IGG型免疫球蛋白异常升高。

为寻求更多的依据，临床医师也同时开具了骨髓检测。送检骨髓，镜下骨髓涂片显示：骨髓增生活跃，原始及幼稚浆细胞共占26%，形态学等检查倾向于MM，但还需结合血清蛋白电泳及免疫固定电泳等检查（但是很遗憾，此检测目前我科尚未开展），查看患者病历，临床医师与患者沟通，希望送上级医院检测，以明确病因，但患者拒绝进一步送上级医院检测，但通过目前检测结果，临床也倾向于多发性骨髓瘤诊断。

诊断标准

1.有症状多发性骨髓瘤诊断标准

(1)骨髓中单克隆浆细胞比例≥10%和/或活检证明有浆细胞瘤。

(2)骨髓瘤引起的相关临床表现(>1项)

1)靶器官损害(CRAB)

[C]血钙升高:较正常上限升高0.25mmol/L或者>2.75mmol/L:[R]肾功能不全:肌酐清除率<40ml/min或者肌酐>177mmol/L;[A]贫血:血红蛋白<100g/L 或较正常值低限下降20g/L;[B]骨病:使用X线、CT或PET-CT发现一个部位以上溶骨性损害。

2)无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常(SLiM)[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%;

[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100;

[M]MRI检查出现>1处5mm以上局灶性骨质破坏。

2.冒烟型(无症状)多发性骨髓瘤诊断标准同时符合下面两条标准:

(1)血清单克隆M蛋白(lgG或IgA)≥30g/L或尿M蛋白>500mg/24h和/或骨髓单克隆浆细胞比例为10%~60%

(2)无相关器官及组织的损害(无CRAB等终末器官损害表现，无浆细胞增殖导致的淀粉样变性)。

案例总结

该例患者为老年男性，因腹痛、恶心、呕吐2+天入院，常规检测肝功能，发现血清总蛋白异常增高，且以球蛋白增高为主，继而发现患者肾功能异常、高钙及贫血等异常，存在多发性骨髓瘤典型临床表现——CRAB，继而与临床医师进行相应沟通，进行下一步的骨髓检测，进一步印证猜想。但是较为遗憾的是未进行血清蛋白电泳及免疫固定电泳等检查进一步支撑判断。一张张小小的报告单，一个个小小的数字，何其平凡，何其不凡。所以在我们日常的临床工作中，尽可能不放过任何的蛛丝马迹，及时与临床进行相应沟通，如果我们能在疾病早期发现该患者的异常，是否他的肾脏功能就不会变的这么差，然而时间不可能倒流，我们只能把握当下，尽好我们作为检验人的责任，更好地帮助那些需要帮助的患者。

【参考文献】

[1]内科学 葛均波 徐永健主编.8版. 北京:人民卫生出版社，2013

[2]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京:人民卫生出版社,2018

[3]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京:人民卫生出版社,2011

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