将来，欺诈骗保个人行为将被各个方面协同监管、严厉查处，情况严重将列入失信联合惩戒目标名册。

前不久，国办下发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（下称《意见》），确立积极推进医保基金监管制度体系改革创新，搭建全行业、全步骤的基金安全性防治体制，严厉查处欺诈骗保个人行为。

　　制度体系不完善，医疗保险行业违反规定违反规定状况突显

基础医疗保障规章制度创建至今，覆盖面积不断发展、确保水准逐渐提高，对维护保养人民健康利益、减轻因病致贫、促进医药卫生体制改革充分发挥了积极主动的功效。可是，受监管制度体系不完善、鼓励约束机制不健全等要素牵制，医保基金应用高效率不高，基金监管局势比较不容乐观。

医疗保险查验中，“挂床”、超范围经营、小病大治、过多查验服药、套高收费标准、溶解收费标准、串换收费标准等欺诈骗保方式五花八门，一些组织 犯了罚、罚了再次发生……当今在我国医疗保险制度体系并未最后完善、定形，医疗保险行业中存有的各种各样违反规定违反规定状况突显。

2018国家医保局创立后，不断进行严厉打击欺诈骗领医疗保障基金重点整治主题活动，对妄图违反规定违反规定的状况具有了一定威慑功效。统计分析显示信息，今年各个医疗保险单位共查验指定药业组织 81.五万家，依法查处违反规定违反规定毁约药业组织 26.4万家，在其中消除医疗保险协议书6730家、行政处罚6638家、转交司法机关357家；全国各地共解决违反规定违反规定缴纳社保工作人员3.31数万人，中止清算6595人、转交司法机关1183人；全年度共讨回资产115.56亿人民币。

　　确立权责，监管综合化专业化

依照《意见》，健全基金监管管理体系，一方面确立监管权责清单，一方面推动监管制度体系改革创新，另外，制订医疗保障基金应用监管管理条例以及配套设施方法，加强医保基金监管法治及标准确保，增加对欺诈骗保个人行为的惩处幅度。

在确立监管义务层面，《意见》明确提出，创建由诊疗保障部门带头、相关部门报名参加的基金监管工作方案，统筹协调基金监管重特大行動、重大案件依法查处等工作中。推动监管制度体系改革创新，将不断完善监督管理、智能监控、举报奖励规章制度、个人信用管理方案、综合性监管、社会监督等各个方面规章制度。

“《意见》的下发和执行，代表着在我国医保基金监管方式迈向综合化、专业化，将来将逐步完善系统化、智能化系统、法治化的监管局势。”中山大学政冶与公共事务管理学院专家教授申曙光说。在我国医疗保险监管方式比较单一，关键以协议书管理方法主导，而协议书管理方法是一种过后管理方法，牵制能力有限。《意见》综合性选用多种多样监管方法，例如平时查验、信用管理、信息内容汇报、飞行检查智能监控、举报奖励、人大监管、社会监督等方式。“多元化的监管方法融入了医保基金管理方法传动链条长、风险点多、骗保隐秘性强的特性，有益于产生综合型监管。另外确立了医疗保险、医院门诊、药业单位的监管义务、制造行业自我约束、本人责任等，产生对基金的事先、事中全步骤监管。”

　　情节恶劣的将列入失信名单

实际中，许多缴纳社保住户以便用够医疗保险信用额度、多费用报销，多买来药物、多干了查验，能医院门诊看的却住院治疗看，这消耗了医保基金、医疗资源。对于此事，《意见》确立，创建药业组织 和缴纳社保工作人员医疗保险个人信用记录、信用评价规章制度和积分管理规章制度。对欺诈骗保情节恶劣的指定药业组织 和本人，列入失信联合惩戒目标名册，执行联合惩戒。

“《意见》注重了缴纳社保人的责任，有益于确保基金的安全性。”申曙光说。医保基金监管不只是医疗保险的事，还涉及到诊疗、药业、缴纳社保人等各个领域，必须各层面协作相互配合，构建诚信友善的气氛，确立基金应用标准，注重多方义务与责任。

信息化管理的技术性将变成常态的监管方式。《意见》提及，全方位创建智能监控规章制度，加速创建省部级甚至全国性集中统一的智能监控系统软件，完成基金监管从人力抽单审批向互联网大数据多方位、全步骤、全阶段智能监控变化。

现阶段，全国性统一的医疗保险服务平台已经赶紧基本建设，药物、诊治新项目和诊疗公共服务设施等基础信息标准库和临床指南等医药学知识库已经健全，一些地区已刚开始运用互联网大数据开展监管，以完成智能化系统监管、精准打击。

中国人民大学专家教授、我国社会保障部学好会生郑功成觉得，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保个人行为，将有利于提高医疗保险治理现代化水准，助推高品质的医疗保障制度建设，惠及老百姓。

《 人民日报 》（ 今年 07月13日 02 版）

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