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术中低血压与术后心、肾、脑等重要脏器并发症密切相关，这一关联在高血压患者中尤为突出。目前广泛接受的术中MAP安全下限为≥65 mmHg，但对于长期接受降压治疗的高血压患者，是否存在一条更高的MAP安全阈值，以及将血压管理目标主动提高能否转化为临床结局的改善，始终缺乏高质量随机对照证据。

既往几项大型多中心RCT（POISE-3、BP-CARES、IMPROVE-Multi、PRETREAT）均未证实将术中MAP靶目标设定在65 mmHg以上可减少心血管或功能性并发症；但这些试验在患者选择（平均年龄偏轻、高血压患病率跨度大）和血流动力学监测策略（多数未使用连续心排监测或目标导向液体治疗）方面存在明显异质性。唯一提示潜在获益的INPRESS试验规模较小（n=298），且将血压管理与个体化目标导向液体治疗高度捆绑。

HISTAP（HIgh versus STAndard blood Pressure target）试验正是在此背景下设计，该研究聚焦于高血压高危手术人群，在统一采用连续血流动力学监测与方案化液体治疗的框架下，检验将术中MAP靶目标从≥65 mmHg提升至≥80 mmHg是否能减少术后脏器功能不全。2026年6月29日，Intensive Care Med在线刊发了该研究。

方法

HISTAP是一项由意大利麻醉与重症医学学会（SIAARTI）资助的多中心、随机、分层、评估者盲法临床试验，在18家意大利中心开展。关键设计要素如下：

纳入标准：年龄≥60岁、因慢性高血压长期接受稳定降压治疗、拟行择期腹腔镜或开腹大手术（预计手术时间≥3 h）、需有创动脉及血流动力学监测，并至少满足一项额外高危标准（如ASA III级以上、RCRI≥2等）。

排除标准：eGFR<30 mL/min/1.73 m²或需肾脏替代治疗、近30天内急性失代偿心衰或急性冠脉综合征、急诊/限期手术、神经外科/主动脉/肾血管/肝脏手术、姑息性手术。

随机与干预：630例患者按1:1随机分为对照组（MAP靶目标≥65 mmHg）和治疗组（MAP靶目标≥80 mmHg），按年龄（≤75 vs >75岁）和术前收缩压（≤140 vs >140 mmHg）分层。干预时段从麻醉诱导持续至苏醒。

血流动力学管理：所有患者均接受连续脉搏轮廓心排监测（MostCare或FloTrac系统），液体管理采用基于脉压变异（PPV）的方案化算法（PPV>13%且灰区时行功能性血流动力学试验），血管活性药物方案化使用（麻黄碱2.5 mg / 依替福林1 mg 推注，或去甲肾上腺素持续输注）。

主要结局：30天全因死亡+术后7天内至少发生一项主要脏器功能不全的复合终点（肾脏/呼吸/心血管/神经/感染性事件，依据预设标准判定）。

样本量：基于对照组预计事件率41%、期望检出差值12.5个百分点，636例提供90%检验效能（双侧α=0.05）。

图1 患者筛选和纳入流程图

结果

基线特征与术中管理

共筛查1040例，随机636例，6例因手术取消未接受干预，最终630例进入ITT分析（每组315例）。中位年龄74岁（IQR 69–79），女性34.4%，ASA III级占70.6%。两组基线特征均衡（表1）。

表1 两组患者的一般情况

术中MAP：对照组77±7 mmHg vs 治疗组88±9 mmHg（组间差11 mmHg, P<0.001）。值得注意的是，对照组MAP已高于预设靶标（65 mmHg），体现出临床医生对高血压患者"防守性上调血压"的倾向，但两组差异维持在约11 mmHg。

治疗组去甲肾上腺素使用率更高（40.3% vs 22.5%, P<0.001），输注时间更长（中位180 vs 152 min），麻黄碱用量更大（中位5 vs 0 mg）。两组术中液体正平衡均约1600 mL，无显著差异。治疗组红细胞输注率较高（11.8% vs 6.7%, P=0.03）。

图2 两组患者的术中MAP维持情况

表2 两组患者的术中和术后一般情况

主要结局

主要复合终点：对照组48.9%（154/315）vs 治疗组38.1%（120/315），绝对风险差−10.8%（95% CI −18.5% ~ −3.1%），RR 0.78（95% CI 0.65–0.93），P=0.006。Kaplan-Meier分析显示治疗组30天内免于复合终点事件的累积概率更高（HR 0.72, 95% CI 0.57–0.92, Log-rank P=0.004）。

核心发现：主要结局的显著性完全由术后AKI驱动——治疗组将AKIN 1级和2级AKI的相对风险分别降低了29%和51%，未见心血管、呼吸、感染或死亡方面的组间差异。

表3 两组患者的主要和次要结局指标

次要结局

治疗组住院时间中位数缩短1天（6 vs 7天, P=0.01），但ICU住院时间、ICU再入院率、再手术率、各时点SOFA评分（除第5天外）均无统计学差异。

图3 两组患者复合终点（包括术后主要脏器功能不全和死亡）的比较

结论

在接受连续血流动力学监测和基于方案液体治疗的高血压高危腹部大手术患者中，将术中MAP靶目标从≥65 mmHg提升至≥80 mmHg可降低术后主要脏器功能不全的风险（绝对风险降幅10.8%），但效果几乎完全归因于轻中度急性肾损伤的减少，对其他器官系统未见显著影响。治疗组为实现更高血压目标需要更多的去甲肾上腺素和红细胞输注。

麻海新知的述评

HISTAP试验是迄今为止针对高血压手术患者术中血压靶目标问题规模最大、设计最严谨的RCT之一。它将一场延续多年的学术争论“高血压患者是否需要更高的术中血压目标”，从关联性证据推进到了因果性证据的层面。

首先，为什么既往研究未能显示获益，而HISTAP成功了？

回顾POISE-3（n=7490）、BP-CARES、IMPROVE-Multi等阴性试验，有三点关键差异值得注意：

其一，人群选择。HISTAP严格纳入≥60岁且长期服用降压药的高血压患者（中位年龄74岁，RCRI≥1者占>90%，ASA III级>70%），形成了一个真正的高基线风险人群。而在此前的试验中，高血压患病率从PRETREAT研究的约30%到POISE-3研究的约70%不等，人群风险的“稀释”可能掩盖了干预效应。

其二，血流动力学监测与液体管理的捆绑。HISTAP研究和INPRESS研究的共性在于，提高血压目标的同时，均通过连续心排监测和PPV引导的液体管理来优化前负荷。换言之，治疗组并非简单地“用更多升压药把血压数字提上去”，而是在保证容量状态合理的前提下提升灌注压。单独提高MAP但不纠正隐匿性低血容量，可能通过内脏血管收缩而抵消肾脏获益，甚至加重损伤。

其三，对照组血压的“自然漂移”。对照组MAP实际达到77±7 mmHg，远超预设的65 mmHg下限。这恰恰说明，面对高血压高危患者，有经验的麻醉科医师在实际操作中本就不会放任血压降至65 mmHg。这一现象与临床直觉一致，但也意味着本研究实际检验的是平均MAP ~88 vs ~77 mmHg的对比。即使在这种相对温和的组间差异下，仍观察到显著的AKI减少，提示高血压患者的肾灌注对血压的依赖性可能比既往认知更强。

本研究提供了明确的获益信号，但也旗帜鲜明地揭示了代价。治疗组去甲肾上腺素使用率增加近一倍（40.3% vs 22.5%），红细胞输注率增加约5%。这提示，更高的MAP靶目标的实现需要更积极的血管活性药物干预和可能更多的血制品支持，其本身亦非完全无风险。

此外，连续脉搏轮廓心排监测在本试验中是不可或缺的组成部分。它是实现方案化液体管理、确保容量状态合理的技术前提。在尚未常规配备此类监测的医疗机构中，简单地把MAP目标调到80 mmHg而不匹配相应的血流动力学评估能力，可能无法复制HISTAP研究的效果，甚至可能因容量不足时过度使用缩血管药物而适得其反。

HISTAP研究以AKI作为主要获益来源，这是合理的。肾脏是对灌注压高度依赖的器官，且AKIN 1–2级AKI在腹部大手术中发生率高达30%~40%，足以作为有效的临床终点。然而，该试验未能回答更高的血压目标是否能减少心肌损伤、脑卒中或死亡率，这些结局本身事件率低（30天死亡率仅约2%），630例的样本量显然不足以检验。同时，AKIN 1级AKI是否必然转化为远期肾功能恶化或患者中心结局的恶化，目前仍存争议。

HISTAP研究的主要结局由AKI驱动，这一点虽为原文所强调，但仍值得进一步剖析。本试验中两组液体正平衡几乎一致（约1600 mL），因此可以基本排除因治疗组输液更多导致肌酐被稀释性降低的可能。此外，治疗组不仅AKIN 1级AKI减少（RR 0.71），AKIN 2级也几近减半（RR 0.49），呈现出剂量-反应式的梯度效应。如果仅仅是肌酐的实验室波动而非真实的肾小管损伤，这种分级响应很难被复现。这反过来强化了“高MAP确实在保护肾实质”的生物学推断。

延展开来看，如果高MAP通过改善组织灌注起作用，为什么只保护了肾脏？答案可能藏在不同器官的灌注生理学特征中。

肾脏的血流自动调节范围在慢性高血压患者中发生右移。正常人的肾血流自动调节下限约在MAP 60–70 mmHg，而长期高血压使这一阈值上移至80 mmHg甚至更高。换言之，当MAP处于65–80 mmHg之间时，正常血压者的肾脏已处于灌注平台期（进一步升压不增加肾血流），而高血压患者的肾脏仍在压力-流量线性区。这正是HISTAP能检出AKI差异的生理学基础。

相比之下，心脏的灌注主要发生在舒张期，且冠状动脉具备强大的代谢性自动调节能力。只要舒张压不崩塌，心肌氧供往往不受MAP绝对值的直接影响。大脑则有更为精密的脑血流自动调节机制。因此，将MAP从77 mmHg拉到88 mmHg，恰好位于高血压肾脏的敏感区间，却未必触碰心脑保护的阈值。这可能是复合终点中仅AKI达统计学显著的根本原因。

另外一个值得琢磨的问题是，HISTAP研究方案允许麻黄碱/依替福林推注和去甲肾上腺素输注两种路径，但两者对肾脏灌注的影响截然不同。去甲肾上腺素收缩出球小动脉的强度大于入球小动脉，理论上可提高肾小球滤过压。而麻黄碱作为一种间接作用的拟交感胺，主要提高外周血管阻力，对肾血流动力学的影响不如去甲肾上腺素明确，且大剂量时可导致快速耐受。

HISTAP研究的治疗组不仅去甲肾上腺素使用率更高，使用时间也更长（中位180 vs 152 min）。因此，观察到的AKI减少是否部分来自去甲肾上腺素本身的肾脏保护效应而非单纯更高的MAP数字，这是一个无法在本试验中分解的共线性问题。某种程度上，这并不削弱结论。因为，在方案化治疗下，要维持更高的MAP，使用去甲肾上腺素是必要手段，两者在实际临床中不可分离。但它确实提醒我们：把HISTAP研究简化为MAP数值越高越好是对结论的误读。或许，我们应当理解为：在连续血流动力学监测指导的容量优化框架内，通过去甲肾上腺素为主的血管活性策略将MAP维持在80 mmHg水平，可减少高血压患者术后轻度肾损伤。

最后，这项研究对中国临床实践带来哪些启示呢？

中国目前有超过2.45亿高血压患者，随着人口老龄化，接受大手术的高血压老年患者数量正快速增长。HISTAP研究的发现对中国麻醉实践至少有三层启示：

高血压患者应被视为术中血压管理的独立风险层级。简单地套用MAP>65mmHg即安全的标准可能不足以保护其肾脏功能，尤其在长时间、高应激的腹部大手术中。

血压管理应三位一体。目标MAP的设定+容量状态的评估+血管活性药物的选择与剂量调整，三者不可割裂。仅完成血压数字而不优化容量与心排，不是HISTAP研究方案的精髓。

未来的方向是个体化。 88 mmHg是否为最优靶标？对于血管弹性已严重丧失的超高龄患者、或合并严重动脉粥样硬化者，这一数字可能既非必需也非最适。如何将患者的基线血压特征、血管硬度指标、术中动态血流参数整合为个体化的MAP靶标，是下一步的研究方向。

原始文献：

Cecconi M, Cortegiani A, Noto A, et al; SIAARTI Study Group. High versus standard blood pressure target in hypertensive high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: the HISTAP multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2026. DOI: 10.1007/s00134-026-08501-7.

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