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一、背景

一直以来，下肢手术多采用椎管内麻醉，包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。主要基于以下几点：

1、麻醉范围可靠，麻醉效果完善，肌肉松弛度佳，可连续给药。

①蛛网膜下腔麻醉：起效快，细针穿刺损伤小，麻醉效果完善，肌松效果佳，适合对肌松要求高的手术；

②硬膜外麻醉：循环波动小，留置硬膜外导管可连续给药，适合长时间手术；

③腰硬联合麻醉：结合了两者特点。

2、技术成熟，普及率高，是传统经典技术，绝大多数麻醉医生都熟练掌握。

3、可用于术后镇痛：术后硬膜外导管可以保留，用于术后连续硬膜外镇痛（PCEA）。

这三种麻醉方式均能提供稳定有效、可预测的阻滞平面，可完美覆盖双侧下肢。对于膝关节置换、髋关节置换以及下肢骨折等，尤其是需要上止血带的手术，麻醉效果非常可靠。也为外科医生提供了更佳的手术条件。

然而，这种麻醉方式也有其不足之处，比如：

1、腰麻对生理循环干扰较大，术中易发生低血压，心率减慢；

2、硬膜外麻醉穿刺针较粗，损伤大，可能发生硬膜外血肿、感染、神经损伤等并发症。

3、常见副作用：尿潴留、术后头痛。

4、产生双侧阻滞作用。健侧下肢同时被阻滞，患者主观感受差。由于双侧下肢运动神经被阻滞，长时间卧床易形成下肢静脉血栓，不符合加速康复外科（ERAS）理念下的早期下床活动。

神经阻滞麻醉是指将局部麻醉药注射到神经干、神经丛，暂时、可逆地阻断神经传导，使该神经支配的区域产生感觉丧失（镇痛）和/或肌肉松弛（运动阻滞）的麻醉方法。其麻醉范围仅限于目标神经支配的区域，针对性强、副作用小，术中可保持意识清醒，更符合微创化和快速康复的现代医疗目标。

既往多采用人体体表标志定位、针刺“异感”等“盲探”技术，高度依赖操作者的解剖知识和经验。也大大限制了神经阻滞技术的实施范围，多局限于神经位置表浅、体表标志明显的神经，如：颈丛、臂丛。下肢神经阻滞则较少实施。

21世纪初至今，超声技术在麻醉中的应用，为神经阻滞技术带来了革命性变革。操作者可以实时看到：①目标神经及其周围结构（血管、肌肉、筋膜、胸膜）、②穿刺针的走向、③局部麻醉药在神经周围的扩散情况。实现了 “所见即所得” 的精准麻醉。它显著提高了阻滞的成功率和质量，极大降低了并发症（如血管穿刺、气胸、神经损伤）的风险，也扩大了神经阻滞实施的范围。

二、病例：

基于此，近日，本人采用超声引导下股神经阻滞联合闭孔神经阻滞为一位“髌骨骨折内固定装置障碍”患者成功实施“去除骨折内固定装置”手术。患者满意度较高，现报道如下：

患者：张某，女，62岁 。

主诉：左髌骨骨折内固定术后16个月。

现病史：16个月前，因不慎摔伤致左髌骨骨折，在我院我科住院行骨折切开复位内固定术，术后恢复良好。今来我院复查，拍X线片显示：左髌骨骨折内固定术后，骨折线消失，可见钢针及钢丝内固定影。故要求住院取除内固定物。门诊医师以“左髌骨骨折内固定装置障碍”为诊断收入我科。入院以来，神志清楚，精神可，饮食及睡眠正常，大小便正常。

既往史:既往有右膝关节骨性关节病双间室置换手术史及腰椎间盘突出病史。

初步诊断：取除骨折内固定装置（左髌骨）

拟施手术:去除骨折内固定装置。

麻醉及手术过程：患者入室，核对信息，连接监护仪，监测生命体征。平卧位，左侧腹股沟区消毒、铺巾（消毒范围大于穿刺点15cm），高频探头扫查左侧腹股沟区，依次找到股动脉、耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌。超声引导下平面内进针，股动脉外侧三角区找到股神经并进行阻滞：注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因20ml；在长收肌与短收肌之间筋膜层内阻滞闭孔神经前支：注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因5ml，在短收肌与大收肌之间筋膜层内阻滞闭孔神经后支：注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因5ml。10分钟后测麻醉效果满意，针刺患者左膝部手术切口区，诉无疼痛感，测左下肢肌力3肌，能做轻度屈髋、屈膝动作，不能做伸膝动作。大腿中上部上止血带，消毒、铺巾，手术开始，手术采用膝正中纵行切口，术中患者无疼痛不适，无“止血带疼痛”现象，生命体征平稳。术毕，患者可自行从手术床移动至手术转运推车。离室及术后访视，患者满意度较高。

三、讨论：

股神经是腰丛中最粗大的分支，由第2、3、4腰神经（L2-L4） 的前支后股组成。主要负责支配大腿前侧的肌肉和皮肤感觉。其中，①运动支：支配大腿前群的肌肉，包括：股四头肌（股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股中间肌），髂肌，缝匠肌，耻骨肌（属于大腿内侧肌群，但由股神经和闭孔神经双重支配）。②感觉支：包括：股前皮支(股中间皮神经和股内侧皮神经)支配大腿前侧和内侧大部分的皮肤；隐神经：股神经最长的皮支，支配膝关节内侧至足内侧缘的皮肤。

闭空神经起源于腰丛，由第2、3、4腰神经（L2-L4） 的前支前股组成。主要支配支配大腿的内收肌群和部分皮肤感觉。其中，①运动支：支配大腿内侧的内收肌群，包括：闭孔外肌、股薄肌、长收肌、短收肌、大收肌，其核心功能是使大腿内收。②感觉支：支配范围大腿内侧中、上部的皮肤。

本例手术为“髌骨骨折内固定装置去除术”，术前X线片显示：可见钢针及钢丝内固定影。术前评估，手术创伤小，肌松要求不高。同时患者有“能不能只麻一条腿？”的要求。股神经主要支配大腿前侧肌群和大腿前、内侧、膝关节内侧、小腿内侧至足内侧缘的皮肤感觉；闭孔神经主要支配大腿内收肌群和大腿内侧中、上部的皮肤感觉。二者结合，预估可以满足膝部浅表手术的麻醉镇痛，同时，也能满足术中上“止血带”带来的不适感。避免了椎管内麻醉双下肢阻滞带来的术后患者主管感受差，长时间卧床容易形成静脉血栓等并发症的风险，更符合加速康复外科（ERAS）理念下的早期下床活动，微创化和快速康复的现代医疗目标。

四、总结

椎管内麻醉更像“地毯式轰炸”，范围大、效果强，但对全身影响也大，适用于身体条件较好、需要完善肌松的双侧或大型手术。

周围神经阻滞更像“精确制导导弹”，针对性强、副作用小，更符合微创化和快速康复的现代医疗目标。

最后，麻醉选择需要个体化，要综合考虑手术类型、患者合并症、抗凝状态、医院设备条件和麻醉团队经验等多方面因素，最终由麻醉医生与外科医生、患者共同商定。神经阻滞与椎管内麻醉两种技术并不是互斥的，而是可以互补结合（如轻比重腰麻联合神经阻滞），以提供最优的术中麻醉和术后镇痛体验。

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