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前言：今天分享的这个病例，初次找我看时是2026年4月份，当时我就觉得病灶不舒服，像恶性，但基于首次发现，建议先口服莫西沙星消炎10来天，此后间隔3个月再来杭州市肿瘤医院复查靶扫描，并视影像细节情况再来决定手术与否。

结果查了靶扫描后我仍认为该考虑恶性，而且不能再观察随访，宜尽早手术。但切了结果却不是肺癌！问题出在哪儿？回顾诊疗过程可有值得反思与经验可汲取之处？后续再有类似病例遇到我们该如何决策？

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简要病史：

患者，女性，54岁。

检查发现肺结节，没有明显临床症状，炎症相关血化难无异常，肿瘤指标也无显著异常。

影像展示与分析：

先看2026年4月时的影像：

右上叶实性结节，整体轮廓较清，周围肺野清晰，结节表现毛糙，部分区域可见细毛刺，但不是太锐利，病灶显得有一定膨胀性。

再看2026年6月复查时的薄层最明显层面：

病灶没有显著好转，但大小相仿，似乎有支气管截断征，整体有膨胀感。

再看靶扫描重建的影像：

膨胀性，表面不平，细毛刺征，浅分叶征均有。

细毛刺与支气管截断的样子，密度较高。

血管进入，灶内密度不均，整体轮廓较清。此视角像混合密度。

水平裂略有牵拉，但力较弱。结节实性，与邻近支气管关系密切，结节与叶间裂之间有稍模糊的小片磨玻璃影。

密度较高，边缘略有晕似的。

此视角有扩张的细支气管，水平裂牵拉以及灶内实性成分。

结节密度高，紧贴水平裂，轮廓较清。

此视角看结节的边上有晕征似的。

支气管截断以及邻近细支气管扩张，胸膜牵拉，桔色箭头处血管进入。

血管进入，边缘细毛刺（感觉过细），密度较高。

病灶表面细毛刺征，整体密度高，此视角基本没有显著磨玻璃成分，晕也不明显。

血管征明显，毛刺明显但较纤细。

血管进入，紧贴水平裂，并导致叶裂牵向病灶侧，密度高。

临床考虑：

此灶实性，密度很高，紧贴叶间裂并有胸膜牵拉，边缘毛刺以及支气管截断征明显，多处见血管进入，口服消炎并复查后无任何吸收好转。考虑恶性可能性大，基于实性成分且紧贴叶间裂，延误治疗将可能导致胸膜腔种植转移的风险，建议其手术切除为妥。结节靠肺门部较近，术中争取先楔形切除，若不能达成或切除后切缘不够并证实恶性可以考虑进一步切除右上叶并清扫淋巴结。但若切缘足够，按指南意见仍可（勉强）考虑不进一步切肺叶，而加淋巴结采样（或清扫）。下面指南中有一段话：故在肺门与纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可用于外周型肿瘤长径2厘米以内，尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。注意此处两字“尤其”，意思是不尤其时，则非GGO为主也是可以的（只是勉强些）。

最后结果：

结友听从我的建议接受了单孔胸腔镜下右上叶部分切除术：

病灶位置在水平裂与斜裂交界处附近，所以镜下看上图这位置是符合的，而且肉眼看此处也是异常的。我们将该区域包括部分中叶一并先楔形切除送快速切片检查。

剖面灰黄，似乎更像肉芽肿些。

病理切片示慢性炎伴肉芽肿性形成。

感悟：

这个病例依最后结果来看，术前的影像判断恶性显然是不正确了。回顾她的影像有哪些地方是我们忽略或没有足够重视的呢？我们再看一遍影像，其实细节上确实仍有倾向炎性的特征在：1、病灶密度高但收缩力弱，水平裂的牵拉只是轻度；2、有些层面看结节的周围有晕征；3、实性部分密度过高，周围磨玻璃成分在有些层面似有但片状且密度过低；4、毛刺多纤细不够锐利。但手术是否该做？个人仍觉得从风险高低角度考虑，从“事实良性楔形切除的创伤”与“事实恶性再随访导致胸膜腔种植转移扩散直接到晚期”两者的利弊权衡来讲，以较小的创伤代价既获得100%的诊断也兼具去除病灶的治疗作用还是值得的。当然如果术前再做下PET-CT，虽也可能会报一定程度的代谢增高，如考虑恶性可能性还是会建议手术，但若报代谢没有增高，则可能会倾向于再随访。当然PET并非病理诊断，即使随访仍要担负较大的心理压力的。如果此例哪怕距离水平裂有个5毫米，或许我们就会更保守的建议她再观察下，但紧贴叶裂又实性，随访不好转，又有许多恶性的特征（虽然有的特征不够典型），随访还是担心的。

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