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前言：肺结节，大家都说贴胸膜近的风险高，所以要早切。但是否所有结节都这样？其实在之前我是写过这方面的科普文章的。按逻辑上讲肺泡壁只有0.1微米，而脏层胸膜有20-80微米，是肺泡壁的200到800倍，我觉得肿瘤连肺泡壁都没有能力侵透，只能沿着肺泡壁生长，它哪有能力侵犯并透过脏层胸膜呢！但临床上仍不断有同道建议纯磨玻璃小结节的患者手术，理由是靠胸膜近，风险大，容易侵犯胸膜，所以要早开。近日有一例是这样的理由建议手术的。

病史信息：

基本信息： 

女性， 32岁 。

疾病描述：

2022年11月体检首次发现肺结节，有两次复查，分别在2023年10月、2026年6月，CT报告详见图片资料。 患者情况：32岁，女性，身体情况良好，无不适症状。 家族病史：母亲第一次体检做肺部CT，发现肺结节，术后病理显示微浸润性腺癌、原位癌，基因检测是EGFR。 

需要帮助：

想了解是否需要手术？两个结节考虑是什么性质？ 补充说明：我个人不害怕手术，也不担心费用问题，主要关注哪个治疗方案对我来说利大于弊，是当下更合适的选择。 辛苦叶主任帮忙看一下，非常感谢！

影像展示与分析：

结友提供的影像早的是2023年10月时的，右上叶靠心包侧当时就有磨玻璃结节，结节有小血管，轮廓清，贴胸膜，密度纯且较淡。

左下叶也有磨玻璃结节伴空泡征，整体轮廓较为清楚，壁不均。

近三年过去，到了2026年6月右上病灶稍显明显，但密度仍纯，没有实性成分，总体说不是太明显的进展，风险仍小。

左下病灶反而更显淡了点，这可能是扫描条件的关系，至少没有进展。

我的意见：

我觉得我们要这样来考虑问题：1、现在检查发现的肺膜玻璃结节是广义上肿瘤范畴的非常常见，虽然他们切除以后病理化验也会诊断是腺癌或者癌前病变，但是他们的生物学行为与传统的肺癌明显不一样，不单单是容易多发，而且比较惰性，发展慢，可以很多年几乎不变或者极其缓慢的进展，所以我们首先不能因为说考虑是恶性范畴的就不知所措、焦虑无比或者觉得应该尽早手术切除才安心。而是应该科学理性，相对坦然的面对检查发现的磨玻璃结节，是否干预处理要基于风险的高低来考虑；2、若考虑早期肺癌范畴的肺结节，目前的指南或者专家共识仍然首选是手术切除，但是是不是过些年会有证据认为消融或者经皮穿刺切除，或者其他更加微创的手段也能够达到胸腔镜微创手术同样的效果？那也是可能的，而且是值得期待的。只是目前仍非首选。所以风险不高的情况下，推迟处理可能会有更微创的办法，以及肺结节诊疗理念观念的改变；3、你的两处病灶都仍然是磨玻璃密度，没有明显实性成分，轮廓较为清楚，随访均持续存在，那就基本上考虑是肿瘤范畴的，这种密度与形态以不典型增生可能性较大，当然也没有办法完全排除原位癌，但是微浸润性腺癌应该要比这个密度更高一点，或者有其他恶性的特征性表现才更符合；4、年纪这么轻，已经是两处结节，总把这两处都切了，以后的岁月当中，第三处，第四处甚至更多处结节仍然极有可能会被检查出来，所以目前结节危险性不大的情况下我倾向于保守一点。总体的建议9到12个月复查，如果有进展并确实风险增加，随时可以考虑单孔胸腔镜下局部微创切除。意见供参考！

后续交流：

患：我在线下面诊的时候，医生给到的建议是：可以随访，但建议尽快手术，因为早晚都要手术，不如趁年轻身体好，早点手术。大致的决策逻辑是：靠近胸膜的结节，考虑是微浸润性腺癌，另一个考虑是原位癌。如果结节的位置比较中间，需要切除较多的组织，会更倾向于继续观察。但是考虑到我比较年轻，恢复好，而且结节的位置比较好，靠前边缘，需要切除的组织比较少，并且考虑靠近胸膜的这个结节，考虑到有微浸润向浸润发展的可能，有侵犯胸膜的可能，所以考虑建议尽早切除。我有问到如果切除后，继续新发结节，这个要怎么考虑。医生的建议是，我应该属于“结节体质”，新发结节是有可能的，建议先考虑把眼前有风险的解决了，未来的事情看到时候情况再考虑。我想请叶主任帮忙梳理一下，这个方案之下，有哪些我需要关注的信息？比如，即使是切除少量的肺部组织，其实对个人来说，还是有一定影响的，应该谨慎手术。比如，如果未来会有新发结节，能够一次手术处理多个结节，会比分开两次手术要更好一些？我非常尊重不同的医生有不同的判断，我想多了解信息，给自己多一些判断的依据，感谢您。

我：对于胸膜侵犯的事，我之前写过一篇科普文章，你可以找出来看看。总体上我们可以理解为：1、纯磨玻璃密度约等于贴壁，甚至效果比贴壁更好；2、贴壁生长的意思是癌细胞沿肺泡壁生长，呈单层或数层；3、呼吸膜总厚一般小于1微米，但有四层结构，其中的肺泡壁只有0.1微米；4、脏层胸膜的厚度是20-80微米。我的想法是：连0.1微米的肺泡壁都破坏不了，这贴壁生长的癌细胞能破坏至少20微米厚的脏层胸膜？即使侵及（PL1），它也穿不透呀（PL2）！而我们之所以担心侵犯胸膜的最主要说辞就是一旦侵犯胸膜，导致胸膜腔种植转移，直接变晚期。可能吗？对于考虑肿瘤范畴我仍建议观察随访则出现下面的目的：

其中最关键的是：等有进展并确实风险增高（包括范围明显扩大、出现实性成分、邻近结构受影响以及血管进入并异常增粗）再手术预后不会有什么区别，但风险不大情况下的随访可能等来诊疗理念的变化以及新技术的出现，从而得以以更小的创伤解决问题。

感悟：

肺结节诊疗观念理念的不同最根本的原因就是指南与共识的不一致性，而它们的不一致性的原因则是近十多年大量涌现的肺磨玻璃结节不同于传统肺癌，而循证级别高的研究作为指南制定依据的是多年前基于传统肺癌的。磨玻璃肺癌则由于研究设计、随访年限、长期预后好没达OS终点等多种因素没有得到类似于传统肺癌的数据，又没有办法推翻原来的研究。加上专家共识出台太多，几个有影响力的，甚至某一单一医院都能出台共识，导致不同专家共识意见并不一致。此时若医生把握不同、理解不同、风险评估不同，加点医院考核或其他方面的因素，很容易就会采取更为积极的措施。如此例，也有医生认为微浸润向浸润过渡、风险较大，贴胸膜危险，但换我却觉得三年来进展不明显，仍无实性成分，贴胸膜也并非都有能力侵犯胸膜，所以风险仍低。不同的考虑当然就会有不同的决策。所以结友在目前纷繁杂乱的肺结节诊疗现状下，多学习肺结节相关的知识，并自己有所甄别，选择执更为合理的理念与观点的医生，或许才能尽量避免“隐形的过度治疗”。今天分享的主人公经过我的解释采纳了我的建议，暂先随访：

能听进去就好！

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