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前言：肺小结节的诊断有两点非常重要：一是前后的对比，二是杭州市肿瘤医院的靶扫描重建。前段时间有位结节查出肺实性小结节，其实也才6、7毫米许，而且边缘较为光滑，但正是回顾她一年前的影像找到同一处有约0.5毫米的点状高密度，我认定大概率恶性，而且不宜过度随访，要及时干预。结友还提供给我的信息说在某省级医院看过，教授说长得太快了，考虑良性可能性大。但我总觉得：边缘光滑、实性密度、周围清爽，且整体显得有膨胀感的，长得快得首先考虑恶性，而且容易分化程度较差，还是要警惕些为妥。结友最后决定听从我的建议在杭州市第一人民医院接受了微创手术，术中快速都没能定性，我们来看看她的情况。

病史信息：

患者，女性，52岁。

主  诉：

检查发现肺部阴影1年余。

现病史：

患者1年余前体检发现肺部结节，结节较小（今年加减去看才发现去年也有）。4天前体检发现右侧肺部结节较前增大，遂至杭州市肿瘤医院复查胸部CT，提示：1.【靶结节】右肺下叶背段结节，LUNG-RADS4a，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶前段结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。   

影像展示与分析：

先来看外院平扫2025年5月与2026年5月最明显层面的影像：

上图是2026年知道此处有结节后再回头去找的，找到此处有点状高密度，直径约0.5毫米许，但看上去仍是轮廓与边界较清的。

上图是2026年5月检查时此结节的样子，边缘略显毛糙，中间的密度似乎略低，邻近有血管似乎有小分支走向病灶，总体上看边缘还算平整，尤其前侧与右侧更显较为光滑，直径6-7毫米许。

再来看杭州市肿瘤医院靶重建后的细节影像信息：

病灶边缘似有淡晕，但不确切，下侧的边缘略显毛糙，桔色箭头处血管靠近结节侧有被牵拉向结节侧，似有细小分支发出进入结节。

结节的边缘黄色箭头处有细支气管通气与截断征，桔色箭头处有小血管走向病灶，边缘相对较平整，但不是非常光滑的那种样子，整体感觉有膨胀性。

病灶明显有血管进入以及上侧边缘毛糙，细支气管通气明显，下侧有细毛刺征。

细支气管通气，边缘毛糙，实性密度，靶重建上看不像平扫上那样中间的密度低于外周，而是类似密度的。

病灶实性，有血管进入，边缘较平整但欠光滑。

血管征明显，密度高，周围清爽。

上图这个角度年地，桔色箭头所指的血管从邻近较大的血管发出分支进入并穿行于结节内，并穿出结节走到远侧去，说明该血管被结节包绕而非推压，这是极其危险的一个征象！

血管弯征明显，结节边缘略毛糙。

结节血管征明显，虽无显著异常增粗，但至少说明有血管进入。

临床考虑：

此灶单看薄层平扫上更像肉芽肿性炎，由于密度较高，中间密度偏低。但在靶重建显示的细节上，一是中间密度并没有低一些，二是影像特征上有显示出出明显的血管征、血管弯征、血管穿行与被病灶包绕、细支气管通气与截断、边缘毛糙与部分层面细毛刺征、整体膨胀性以及周围太清爽（不容易是炎性），再加上一年来明显增大进展，体积增大2700倍！此灶首先考虑恶性，而且可能会是低分化亚型，但不能除外肉芽肿性炎。对于手术与否的考虑：1、如果事实上是肉芽肿性炎，这个位置能单孔胸腔镜下微创楔形切除，创伤不大，既是明显诊断也是治疗；2、如果事实上是恶性的，快速进展且实性的风险很大，过度随访可能导致不良后果。利弊权衡之下，我是强烈建议其手术的。

大小按直径0.5毫米与7毫米算，相差达2700多倍！

最后结果：

结友听从我的分析与建议，在杭州市第一人民医院接受了由叶建明团队为其手术：

结节质硬，肉眼看不是太符合恶性，感觉偏黄了点。

术中快速病理示：较多炎性细胞浸润伴肺泡上皮增生，部分核浆比略增大，要待常规与免疫组化进一步诊断。

常规病理出来报：微浸润性腺癌。

感悟：

今天这个病例其实我是对了也是错了，省级专家是错了，也是对了。因为我此前的判断是恶性且低分化癌可能性大，不能完全除外肉芽肿性炎（良性）；省级专家的意思是良性（炎性）可能性大。实际上完全实性密度却是微浸润性腺癌，快速进展则真的就是“较多炎性细胞浸润”应该是相关的。当然回头看，我们对于建议其手术分析的思路仍是正确的。以单孔微创切除如此小块的肺组织，得以明确了微浸润性腺癌的诊断，也去除了病灶显然是合理与划算的。所以我经常强调：淡化病理类型，从风险高低角度考虑手术与否。我想今天的病例又是此理念的有力证明！

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