淀粉样变心肌病，一种由异常蛋白在心脏沉积所导致的“隐形杀手”，因其症状隐匿且极易模仿其他疾病，成为临床诊断中公认的难题。面对这一严峻挑战，临床诊疗策略正迎来关键转变：从依赖单一技术转向构建一个以“左心室肥厚”为切入点、整合多系统“警示征”的多模态诊断体系。在第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025（GW-ICC/AHS.25）上，梅斯医学特邀兰州大学第二医院余静教授，深入解析淀粉样变心肌病的诊疗难点与前沿进展，揭示从“被动应对”到“主动管理”的转型之路。

梅斯医学：淀粉样变心肌病因其临床表现隐匿且非特异性，常被误诊。当前有哪些先进的诊断技术可以提高其诊断率？

余静教授：淀粉样变心肌病是由异常折叠的蛋白质在心肌细胞外基质沉积所导致的一类进行性加重的心肌病。它不仅是心脏疾病，更是一种系统性疾病，可累及神经、皮肤、骨骼、肾脏等多个器官，因此极易出现漏诊、误诊或延迟诊断。近期，发表在2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会上的一项国际多中心研究再次证实，全球范围内该病的诊断延迟普遍存在，而中国患者的平均诊断延迟时间竟长达10年以上，这一数据令人警醒。提升早期识别和诊断效率，已成为改善患者预后的关键突破口。

今年，《中国循环杂志》发布了由阜外医院宋雷教授、惠汝太教授牵头制定的《中国心肌病综合管理指南2025》，其中特别强调应以“左心室肥厚”作为识别淀粉样变心肌病的重要切入点。在此基础上，结合多种“警示征”，构建一个整合病史、体征、实验室及影像学信息的“多模态诊断体系”，是当前最有效的策略。

首先，识别“警示征”是诊断的核心起点。

• 病史与基础疾病关联：若患者存在心力衰竭但病因不明，或合并主动脉瓣狭窄、既往有腕管综合征手术史、髋/膝关节置换术，甚至家族中有淀粉样变或多发性骨髓瘤病史，均需高度警惕本病可能。

•心脏本身的警示征：

心电图与超声心动图的“不匹配”：这是非常典型的线索。超声显示明显的左心室肥厚，但12导联心电图却表现为肢体导联低电压，甚至出现QS波。这是因为淀粉样物质广泛浸润心肌间质，干扰了心肌的电传导。

弥漫性心脏结构受累：超声心动图不仅显示左心室肥厚，还常伴有右心室壁、房间隔、左心房壁增厚，以及二尖瓣、主动脉瓣等瓣膜增厚。这种全心脏多腔室、多结构的对称性肥厚模式，在其他类型心肌病中较为少见。

•心脏外器官的警示征：

神经系统：可表现为对称性感觉异常（如双上肢麻木、刺痛）、运动障碍（肢体无力）或自主神经功能紊乱（如体位性低血压、出汗异常、胃肠功能紊乱）。

皮肤与凝血系统：部分患者会出现眶周紫癜（“浣熊眼”），或全身其他部位的自发性紫癜，提示血管脆性增加。

骨骼肌肉系统：腕管综合征、肩袖病变、复发性腱鞘炎，甚至是自发性肌腱断裂（如肱二头肌长头腱），这些患者往往首诊于骨科，若仅处理局部问题而忽略系统性疾病，极易延误诊断。

其次，构建“多模态诊断体系”是实现精准诊断的关键。

•实验室检查：血液检测κ轻链、λ轻链及其比值，有助于AL型淀粉样变的筛查；血清游离轻链（FLC）和免疫固定电泳用于M蛋白检测，对ATTR型的鉴别有帮助。尤为重要的是，所有疑似患者均应接受遗传学检测，因为ATTR型分为野生型和突变型，且最新研究显示中国人群的致病基因谱与欧美人群存在差异，这对分型至关重要。

•影像学检查：

超声心动图：仍是基础但不可或缺的工具。除观察结构改变外，应重点关注是否存在心包积液、心肌呈“颗粒样”回声，以及通过斑点追踪技术评估心肌纵向应变是否呈现“心尖保留型”模式（即基底段和中间段应变显著降低，而心尖部相对保留），这在图像上可表现为“草莓征”或“牛眼征”。

心脏磁共振（CMR）：是重要的无创确诊手段。其价值在于：① 确认心肌弥漫性增厚；② 钆对比剂延迟强化（LGE）显示为非冠状动脉分布区域的弥漫性心内膜下、透壁性或全层强化；③ T1 mapping和ECV（细胞外容积分数）定量分析，淀粉样变患者通常表现为Native T1值和ECV显著升高。

核素显像：⁹⁹ᵐTc-焦磷酸盐（PYP）显像是ATTR型淀粉样变心肌病的特异性检查。阳性标准为心肌摄取强度高于肋骨，根据摄取程度分为0-Ⅲ级，Ⅱ-Ⅲ级具有很高的诊断价值。该技术在国内正逐步推广。

•病理检查：心内膜心肌活检是确诊的金标准，但并非所有患者都需要。通常在无创检查无法明确分型、PYP显像阴性但临床高度怀疑、或无法开展PYP检查时采用。此外，对脂肪垫、牙龈、直肠或手术切除的受累组织进行刚果红染色，发现苹果绿双折射的淀粉样物质，也可辅助诊断。

因此，淀粉样变心肌病的诊断绝非依赖单一“先进”技术，而是需要一个从简到繁、层层递进的综合评估流程——从详细的问诊和查体，到基础的心电图、超声，再到高级的CMR、核素显像，最终结合实验室标志物和必要的病理活检，才能有效提高诊断率。

梅斯医学：当前淀粉样变心肌病的主流治疗手段有哪些？近年来在靶向治疗或新型药物研发方面，是否有突破性进展可改善患者预后？

余静教授：淀粉样变心肌病的治疗必须坚持“双轨并行”原则：一是针对致病蛋白的特异性治疗，旨在阻止或清除淀粉样物质沉积；二是针对心力衰竭、心律失常等并发症的对症支持治疗。两者相辅相成，缺一不可。

在特异性治疗方面，必须严格区分AL型和ATTR型，治疗方案截然不同。

•AL型淀粉样变心肌病：治疗核心是“血液学优先”。目标是快速诱导浆细胞克隆缓解，从而减少致病性轻链的产生。目前一线推荐使用达雷妥尤单抗（一种靶向CD38的单克隆抗体），其疗效显著，已成为首选方案。对于无法耐受者，可考虑使用硼替佐米为基础的化疗方案。值得注意的是，血液学缓解通常早于心脏功能改善3-12个月，因此需要耐心随访。

•ATTR型淀粉样变心肌病：治疗目标是稳定转甲状腺素蛋白（TTR）四聚体，防止其解聚形成淀粉样纤维。目前临床广泛应用的是氯苯唑酸（tafamidis），可延缓疾病进展。而在新型药物研发领域，小干扰RNA（siRNA）疗法取得了重大突破。例如，全球已上市的patisiran和vutrisiran，通过RNA干扰机制沉默TTR基因表达，从源头上减少致病蛋白的合成。国内自主研发的同类siRNA药物也已进入临床试验阶段，虽尚未获批，但前景广阔。此外，反义寡核苷酸（ASO）等基因沉默技术也在积极研发中，有望成为未来治疗的重要方向。

在对症支持治疗方面，必须高度警惕传统心血管药物的使用禁忌。

淀粉样变心肌病相关的心力衰竭多为射血分数保留型（HFpEF）或轻度降低型（HFmrEF），其病理生理机制与缺血性或扩张型心肌病不同，因此许多常规药物禁用：

•β受体阻滞剂：因患者常存在舒张功能严重障碍，需维持一定心率以保证每搏输出量，使用β阻滞剂可能导致心率过缓，加重心衰。

•ACEI/ARB/ARNI（RAS抑制剂）：这类药物易导致低血压，而淀粉样变患者本身就可能存在体位性低血压或容量不足，使用后可能诱发重要器官低灌注。

•非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）和洋地黄类药物：可能加重心肌损伤，应避免使用。

对于心律失常，如房颤，可考虑使用胺碘酮控制心室率，但需注意AL型患者常合并凝血功能异常，抗凝治疗时出血风险高，需密切监测。

此外，还需关注多系统受累带来的问题：如肾功能损害（避免使用RAS抑制剂）、神经性疼痛（对症止痛）、消化道症状（止吐、通便等）以及普遍存在的低蛋白血症（加强营养支持）。总体而言，尽管该病预后仍较差，但通过规范的特异性治疗和精细化的综合管理，患者的生存期和生活质量已得到显著改善。

梅斯医学：淀粉样变心肌病患者常合并其他基础疾病，您如何看待淀粉样变心肌病治疗中的多学科协作及其未来发展趋势？

余静教授：正如我前面提到的，淀粉样变心肌病本质上是系统性疾病的心脏表现，其“多系统受累”的特点决定了单一科室难以完成全面诊疗，多学科协作（MDT）是贯穿诊断、治疗和随访全过程的基石。

在诊断阶段，需要心内科、影像科（解读超声、CMR、核素显像）、检验科（蛋白电泳、基因检测）和病理科（活检判读）的紧密配合，才能准确分型并评估受累范围。在治疗阶段，更是离不开心内科、血液科（AL型患者的化疗）、神经内科（处理周围神经病变）、骨科（处理骨骼肌肉问题）、肾内科（管理肾功能）和营养科（纠正营养不良）等科室的协同作战。

我曾参与管理一位75岁的AL型患者，NT-proBNP高达2-3万pg/mL，同时合并严重低蛋白血症和骨髓异常。他在血液科接受化疗期间反复发生急性心衰，必须转入心内科重症病房进行强心利尿等支持治疗，同时由营养科补充白蛋白。经过一年多的MDT团队协作，患者最终实现了血液学缓解，心脏功能趋于稳定，生活质量大幅提升，甚至恢复了自驾旅行的能力。这个案例充分体现了MDT的价值。

目前，国内多家大型医疗中心已开设淀粉样变心肌病MDT门诊，通过固定团队、定期会诊，为患者提供“一站式”服务，显著缩短了诊断时间，优化了治疗方案。

展望未来，MDT的发展应聚焦以下方向：第一，强化早诊意识，通过培训提升各专科医生对“警示征”的敏感性，实现跨科室的早期预警；第二，细化分型治疗，在MDT框架下为AL型和ATTR型患者制定个体化方案；第三，衔接新药研发，MDT团队应成为新药临床试验和未来推广应用的先行者；第四，完善长期随访体系，动态监测多器官功能，及时调整治疗策略。

总之，淀粉样变心肌病的MDT模式是“以患者为中心”理念的生动实践。随着诊断技术的进步、治疗手段的丰富和协作机制的完善，我们有望推动该病的诊疗模式从被动应对转向主动管理和全程干预，最终为更多患者带来希望。

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