胸痛是临床最常见的症状之一，其背后可能隐藏着从肌肉劳损到心脏急症等上百种病因。如何快速、准确地识别高危胸痛，是挽救生命的关键。在第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025（GW-ICC/AHS.25）上，梅斯医学特邀阜外华中心血管病医院的郑晓晖教授，就胸痛的病因梳理、急症鉴别与基层诊疗流程优化等核心问题进行了深入探讨。

梅斯医学： 胸痛是多种疾病的共同表现，临床中常被称为“多因一症”。请您梳理一下，导致胸痛的常见病因有哪些？在首诊时，医生应如何快速区分心源性与非心源性胸痛？

郑晓晖教授： 引起胸痛的疾病种类确实非常多，目前梳理发现约有100多种。从胸部表皮、肌肉、骨骼、神经，到胸腔内部的各类器官，只要发生病理变化，都可能表现为胸痛。因此，对于胸痛患者，我们建议首诊医生首先详细询问患者胸痛的发作情况、当时的伴随症状及既往病史，再结合患者的年龄、基础疾病等特点，来综合判断其属于心源性胸痛还是非心源性胸痛。

需要特别注意的是，心源性胸痛绝大多数属于高危情况，同时，肺部疾病（如肺栓塞、气胸等）引发的胸痛也属于高危范畴。此外，部分上消化道疾病（如胃食管反流病、胃溃疡等）也可能反射性引起胸痛。所以在接诊时，务必详细询问病史，尤其是胸痛的相关信息，包括首次发作的症状，以及后续发作的诱因、缓解因素、持续时间等。通常情况下，多数医生通过上述信息就能快速明确诊断方向。

梅斯医学： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞被称为“胸痛三联征”，均属于危及生命的急症。在患者症状不典型或早期检查不明确的情况下，临床医生应依据哪些关键线索进行鉴别诊断？

郑晓晖教授： 这三类疾病，我们统称为“高危胸痛”。它们的核心特点是患者病情可能在短时间内迅速恶化，直接危及生命。因此在诊断时，我们必须根据患者病史及可获取的基础检验检查资料，先进行一个初步判断。

典型病例的诊断难度较低，但临床中确实存在不少不典型情况。比如，急性心肌梗死患者可能出现心电图不典型表现——胸痛刚发作时，心电图完全可能正常，也可能仅表现为非ST段抬高型心肌梗死；肺栓塞患者则绝大多数症状不典型。此外，还有一种较特殊的情况——主动脉夹层继发心肌梗死，这类患者风险更高，因同时合并两种高危疾病，存活概率较低。

那么，如何快速鉴别这类不典型的高危胸痛呢？核心仍需结合患者发病时的具体情况：包括疼痛特点（如性质、部位、放射范围）、是否伴随胸闷、大汗、呼吸困难等症状，同时密切监测生命体征（如血压、心率、血氧饱和度）。

在具体操作上，我们要求所有胸痛患者到院后，10分钟内必须完成心电图检查。对于不典型患者，需尽快完善肌钙蛋白（用于鉴别心肌梗死）、D-二聚体（用于初步排查肺栓塞）等实验室检查。若怀疑疼痛是撕裂样（主动脉夹层的典型表现）而非压榨样（心肌梗死的典型表现），需及时测量四肢血压（主动脉夹层可能导致四肢血压差异），并完善主动脉CTA检查以明确诊断。

肺栓塞的鉴别尤其需要注意：多数患者症状不典型，仅少数典型患者（多为高危人群）会出现“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征，更多患者可能仅表现为活动耐量下降、不明原因的心动过速等。遇到此类情况，务必警惕并排查肺栓塞。

总结来说，鉴别诊断需围绕三个核心：一是患者的病史特点与症状表现，二是心电图的异常与否，三是临床化验及影像学检查结果。我们再据此制定下一步的诊疗策略。

梅斯医学： 当前基层医疗机构在胸痛识别和转诊方面仍存在挑战。您认为应建立怎样的标准化评估流程，以提高高危胸痛患者的早期识别率？

郑晓晖教授： 针对基层医疗机构的胸痛诊疗，我们建议从两方面入手：一是加强医务人员培训，二是建立规范化诊疗流程。目前全国已在推行标准化流程，其核心要求包括以下几点：

第一， 所有以胸痛、胸闷、心慌、心悸为主诉的患者，到院后10分钟内必须完成心电图检查，且心电图完成后需尽快判读。若心电图表现典型（如ST段抬高、显著ST段压低），基本可明确存在心肌缺血，甚至已发生心肌梗死。

第二， 对于心电图正常的患者，核心是加强医务人员对胸痛鉴别诊断的培训，尤其是高危胸痛（如肺栓塞、主动脉夹层）的病史特点、典型症状及鉴别要点。接诊时，需先根据患者生命体征（是否平稳）、胸痛是否持续、是否伴随大汗等症状，初步判断患者属于高危胸痛还是低危胸痛。若为高危胸痛，基层医疗机构需尽快完善心电图、肌钙蛋白等检查，并及时向上级医院寻求指导；若生命体征平稳，则可逐步开展进一步筛查，但需重点关注生命体征不平稳的患者。

第三， 构建分级救治网络。目前基层救治网络已延伸至村卫生室（我们称之为“救治哨点”）。以河南为例，我们已经推行了“村卫生室—乡卫生院—县级医院”三级网络化救治体系，通过构建统一的救治网络实现各级医疗机构的互联互通。其中，“10分钟内获取心电图”是整个流程的关键环节，因此需重点培训乡村医生及基层医务人员，使其掌握急性胸痛的鉴别诊断要点。

总之，标准化流程的核心是 “优先关注高危胸痛” ——通过早期筛查、快速评估、及时转诊，减少误诊误治，进而确保高危患者能及时获得有效治疗。

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