双重诊断是指个体同时存在心理健康问题与物质使用障碍的共病状态。这种复杂的临床表现给医疗系统带来了独特挑战。患者常因心理健康服务与物质滥用治疗体系的分隔而被排除在专业化干预之外，导致治疗结果不佳、住院频率增加及症状缓解延迟等问题。认知行为疗法作为一种结构化心理治疗方法，在单独处理心理健康或物质使用障碍方面拥有丰富的证据支持，但其在双重诊断人群中的应用效果尚缺乏系统评估。

当前医疗服务体系中针对这类患者的特异性干预措施仍显不足，尤其是在整合护理模式推广不力的情况下，许多患者无法获得兼顾两种问题的治疗。英国及其他国家的政策虽倡导整合照护模式，但资金削减与服务分离的现实严重限制了实践进展。精神健康护士作为前线工作者，在双重诊断护理中扮演着日益重要的角色，然而其知识储备、态度及工作负荷等因素可能影响认知行为疗法干预的有效实施。因此本系统综述旨在全面审视认知行为疗法在双重诊断治疗中的有效性，并为护理实践提供基于证据的建议。

本系统综述严格遵循系统综述与荟萃分析首选报告项目指南，于2024年9月通过检索Medline、PsychINFO、Embase和CINAHL等电子数据库，结合文献追溯策略，初步获取了2364篇相关论文。研究筛选采用人群、背景与结果框架，聚焦于2010年后发表的实证研究。纳入标准包括成人样本、确诊的双重诊断、接受明确针对心理健康与物质使用障碍的认知行为疗法或其衍生治疗、并包含两类结果测量指标。排除标准则涵盖了仅涉及物质使用障碍、使用第三代认知行为疗法或自助干预、神经发育共病及非英语文献等。由于时间与资源限制，未搜索灰色文献。最终由第一作者独立完成筛选过程，第二作者提供监督但未参与数据提取，以确保流程的一致性。

质量评估采用Cochrane偏倚风险评估工具第二版，从随机化过程、干预偏离、结局数据缺失、测量方法及结果报告选择五个维度对纳入的随机对照试验进行评判。结果显示九项研究在随机化方面呈现低风险，九项存在一定担忧，五项为高风险。所有研究均因心理治疗特性无法实现盲法而在干预偏离域被评定为一定担忧，但多数通过保真度评估缓解了部分偏倚。数据提取涵盖样本特征、人口学信息、干预描述及心理健康与物质使用结局指标，包括均值、标准差、置信区间与效应量等。由于研究间存在显著的临床与方法学异质性，未进行荟萃分析，转而采用描述性合成方法整合发现。

结果显示，综述最终纳入了23项研究，涉及3164名参与者，覆盖了焦虑障碍、创伤后应激障碍、抑郁、混合性情绪问题及精神病等多种心理健康状况。物质使用类型包括酒精、大麻及多物质滥用等。在创伤后应激障碍与物质使用障碍共病的研究中，整合型认知行为疗法干预如结合延时暴露的COPE方案或认知重建策略的整合认知行为疗法显示出对两类症状的改善效果。但多数情况下其优势并不显著优于针对物质使用的单一疗法。例如Back等人发现COPE组有59.3%的患者不再符合创伤后应激障碍诊断，而复发预防组为22.2%。

然而在物质使用减少方面，两组均呈现相似进步。其他研究如McGovern与Capone的报告也表明整合干预与对照条件在症状减轻上无统计学差异。这种结果可能源于技能泛化效应，即物质使用治疗中习得的应对策略间接缓解了创伤相关症状。或因整合干预的剂量不足，导致患者未获得充分针对性的治疗暴露。此外高脱落率是此类研究的普遍问题，仅约三分之一参与者完成全部课程。物质使用严重程度、急性戒断及社会因素如无家可归进一步加剧了治疗保留的挑战。

图1：双重诊断的范围，改编自卫生部双重诊断良好实践指南（2002）

针对焦虑障碍与物质使用共病的研究显示，认知行为疗法干预如ICART或Kushner等人的BDAC方案能有效减少物质使用频率与焦虑症状，但效果大小不一。部分研究未显示出认知行为疗法相对于放松训练等主动对照的显著优势。值得注意的是，物质使用改善有时先于焦虑减轻，这与传统认为心理健康进步驱动行为改变的观点相悖，突显了双重诊断中症状关系的多向性。在抑郁与物质使用共病方面，整合认知行为疗法干预如Lydecker与Haller采用的整合认知行为疗法能适度缓解抑郁症状并延长戒断期。然而与常规治疗相比，其优势有限。Morley的研究甚至发现认知行为疗法在情绪指标上未带来额外收益，但整合照护方案在延缓复发与增加戒断天数方面表现突出。对于精神病与物质使用共病，Barrowclough等人的两项试验发现，结合动机性访谈的认知行为疗法未在精神病症状或大麻使用频率上产生显著改善。这可能归因于认知缺陷、患者对物质使用的积极感知及文化因素交互影响，导致干预应答不佳。

在适应性单药治疗方面，研究主要聚焦于创伤后应激障碍与物质使用共病，采用修改后的延时暴露或认知处理疗法等手段。Coffey与Foa的研究显示暴露疗法能大幅降低创伤后应激障碍症状严重度，最高达65%，优于部分整合干预，但物质使用结局改善相对有限。寻求安全与创造改变等应对技能导向干预虽耐受性较好、脱落率低，但在症状减少方面与主动对照无异。认知处理疗法在Simpson与Haller的试验中表现出与复发预防疗法相似的疗效，说明非创伤聚焦治疗亦能通过增强应对能力间接改善创伤症状。而短暂认知重建虽对酒精使用有积极影响，却因剂量不足未能显著缓解创伤后应激障碍。总体而言，各类认知行为疗法干预在绝大多数研究中均带来了心理健康与物质使用指标的统计学显著改善。但由于异质性与方法学局限，无法明确判定某种方案的整体优越性。未来需深入探讨症状改善机制、患者匹配因素及干预适应性以优化疗效。

图2：物质滥用的认知治疗模型，改编自Beck等人（1993）

总之，认知行为疗法为双重诊断患者提供了有前景的治疗选择，尽管其效果常与标准物质使用干预相当。多样性认知行为疗法形式的可用性拓宽了临床服务的灵活性，使医护能根据个体需求定制方案。精神健康护士在推动认知行为疗法实践中占据关键位置，尤其适合交付易于传播、耐受性良好的干预如寻求安全或认知重建，从而弥补当前服务空白并提升治疗可及性。然而实施过程中需克服多重障碍，包括护士对双重诊断的认知不足、负面态度及工作负荷压力。组织支持如规范化培训、持续督导、保护性时间及反思实践是成功整合认知行为疗法的基础。同时初级保健服务如NHS Talking Therapies应更包容共病患者，通过简短干预在早期阶段预防问题恶化，促进跨部门协作以确保治疗连续性。未来研究应致力于比较不同认知行为疗法模式的有效性，探索症状改善的内在机制，并扩展至其他常见共病如双相障碍或人格障碍，从而为政策制定与临床实践提供更精准的指导，最终实现以患者为中心的整合护理愿景。

原始出处：

Nessbach, D., & Simpson, A. (2025). Cognitive Behavioural Therapy and Dual Diagnosis: A Systematic Review Exploring Its Effectiveness and Implications for Nursing Practice. International Journal of Mental Health Nursing, 34, e70129. https://doi.org/10.1111/inm.70129

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Tags： 双重诊断治疗添“新工具”！认知行为疗法能否破解共病困境？这项综述给出答案