术中平均动脉压（MAP）低于65 mmHg即为术中低血压，75%以上的手术患者可发生术中低血压，并且与心肌缺血、肾功能衰竭和死亡等不良临床结局相关。已有研究主要注焦于确定与不良结局无关的最低血压阈值。术前评估为术中低血压高风险的患者可能在术中出现更迅速或更严重的血压下降，因此可能受益于高于常用目标MAP阈值65 mmHg。为此，由荷兰乌得勒支大学医学中心和阿姆斯特丹大学医学中心主导了根据患者术中低血压的预期风险调整血压目标，即分层血压目标可减少术中低血压并改善结局的随机临床研究。该研究中期考核时，因未能发现阳性结果而中止研究，该研究结果在线发表于2025年10月12日JAMA。

  方法

本研究是在荷兰乌得勒支大学医学中心和阿姆斯特丹大学医学中心开展的一项随机临床试验。试验采用适应性两阶段设计，第一阶段为适应性阶段，允许对干预策略进行迭代调整；随后进入正式试验阶段，评估干预策略对患者结局的影响。在适应性阶段，每3周（约8次）监测一次低血压发生率，以便对干预策略进行必要调整。适应性阶段结束时（6个月后）进行中期疗效评估，若术中低血压相对风险降低30%或以上，则继续进入下一阶段，此后不再允许对干预策略进行任何修改。

试验人群

年龄≥18岁、全身麻醉或椎管内麻醉下行择期非心脏手术、术后预计住院至少1晚的成年患者符合入组条件。接受低风险手术（如眼科手术）、产科手术或器官移植者，正在参加其他临床试验者，无法满足研究要求者（如法律无行为能力），以及美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为5级的患者被排除在外。

患者通过Castor EDC软件按1:1比例随机分配至主动血压管理策略组（干预组）或常规治疗组（对照组），并根据预测的术中低血压风险进行分层。为避免影响自评结果，患者在完成6个月随访问卷前不会被告知其分组情况。干预组的麻醉医师知晓实施主动策略的分配入组，而对照组的麻醉医师则未被告知其患者正在参与试验，以尽量减少对常规治疗行为的影响。在随机分组之前，研究人员使用基于历史数据的预先设定的特定模型计算每位患者发生术中低血压的预测风险。患者被分为低、中、高风险组，该分组决定了干预组中患者的指定平均动脉压（MAP）目标。干预策略要求麻醉医师维持术中最低MAP至少为65 mm Hg，并根据风险分层设定更高目标：低风险患者至少70 mm Hg，中风险患者至少80 mm Hg，高风险患者至少90 mm Hg。对照组接受常规治疗，即麻醉医师力求避免MAP持续低于65mmHg，这与当前临床实践标准及欧洲心脏病学会指南建议一致。

术前降压药物的管理遵循机构政策，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和利尿药在手术当天停用，但射血分数降低的心力衰竭患者除外，此类患者建议继续使用这些药物。术前服用β受体阻滞药和钙通道阻滞药的患者继续用药，其他降压药物则由主治医师酌情处理。

对于已放置动脉导管的患者，每min记录一次动脉血压值。对于采用间歇性无创血压监测的患者，MAP通常每3~5min测量一次。低血压定义为MAP连续两次测量低于65 mm Hg（动脉血压）或一次无创读数低于该值，以减少因短暂波动导致的误分类。

WHODAS 2.0和欧洲五维度五水平健康量表（EQ-5D-5L）问卷在术前（从术前评估就诊至手术当日）、术后30天及6个月时作为两地常规临床护理的一部分进行采集。

试验结局  

主要结局是术后6个月的残疾情况，采用12项WHODAS 2.0量表进行测量（评分范围0-100，得分越高表示残疾程度越重；最小临床重要差异[MCID]为5个百分点）。主要结局的解释预先规定仅在干预措施同时实现治疗行为的可测量改变（根据指南启用血管加压药）并降低术中低血压的发生，定义为MAP<65 mmHg的时间曲线下面积减少至少30%。研究共设定了23项次要结局指标。以患者为中心的结局包括术后30天WHODAS评分、术后30天和6个月时的EQ-5D-5L评分、院内死亡率、48小时内死亡率以及6个月内全因死亡率。其他临床结局包括住院时长、术后7天内的肌钙蛋白和肌酐值、根据KDIGO标准定义的急性肾损伤、重症监护病房入住情况、非预防性抗生素使用、再入院及再手术。围术期并发症包括需要输血的出血事件、术后24小时内新发房颤以及术后24小时内新发心力衰竭。一项复合次要结局为危及生命事件，定义为以下任意一种情况：休克、静脉血栓栓塞（深静脉血栓或肺栓塞）、心肌梗死、卒中或急性肾损伤。

所有分析均采用贝叶斯框架进行，以便基于观察数据估计可信的治疗效应。分类变量以频数和百分比描述，连续变量以中位数和四分位间距描述。由于基线协变量缺失数据极少，术前WHODAS和EQ-5D-5L的缺失值采用对应变量的中位数填补。术中低血压的减少程度通过MAP低于65 mm Hg的时间曲线下面积衡量，采用贝叶斯线性回归分析。若主动干预组该面积比常规治疗组至少减少30%的后验概率达到0.95或以上，则认为具有优效性。MAP达到或超过100 mm Hg及130 mm Hg被预先设定为安全性终点，用于评估血管加压药可能的过度治疗及血压过度升高带来的潜在危害。

研究开始时预先设定了两次中期分析，并规定了以下停止标准：（1）在适应阶段结束时（第6个月），术中低血压（MAP <65 mm Hg）发生率的相对风险降低小于30%；（2）纳入2500例患者（总样本量的50%）后，30天WHODAS评分差异达到5个百分点。

中期分析

首次6个月后的预设中期分析显示，术中低血压的相对风险降低了超过30%，因此试验继续进行。第二次中期分析（包括无效性分析）于2023年12月12日进行，此时已有2975名随机患者入组，而非原计划的大约2500名。这一延迟是由于数据安全监查委员会（DSMB）建议增加无效性标准，导致需要额外准备。在第二次中期分析中，30天时组间WHODAS评分的平均差异为0.6（95% CrI，–2.3~3.5），6个月时为2.0（95% CrI，–1.8~5.7）。干预组超过最小临床重要差异（MCID）5个百分点的后验概率低于5%。基于这些结果，DSMB认为未造成伤害，但建议因无效而提前终止试验，因此试验被停止。

  结果

从2021年6月17日至2024年2月7日，共筛选了18,620名患者。根据DSMB建议，由于无效，试验在5000名计划患者中的3522人完成随机分组后提前终止：其中1762人分配至干预组，1760人分配至常规治疗组。

该图显示了干预组与对照组在不同术中MAP区间以及每个区间累积时间的患者比例差异。每个单元格表示干预组患者百分比减去对照组患者百分比的数值。正值（红色调）表示干预组中有更多患者处于该MAP区间；负值（紫色调）则表示相反情况。热图显示，干预组中长时间暴露于MAP<65 mm Hg的患者较少，同时在较高MAP区间（包括>95 mm Hg）停留的时间略有增加。

主要结局  

干预组在6个月时的WHODAS评分均值（标准差）为17.7（20.1），对照组为18.2（20.5）。组间差异为–0.5%（95%Crl，–1.9%~0.9%），相当于相对差异–2.8%（95%Crl，–10.5%~5.0%）。干预有益的后验概率为0.1%。在低危患者中，干预组的WHODAS评分均值（标准差）为13.1（15.8），对照组为13.9（15.7），组间差异为–0.4（95%Crl，–3.7~2.9）。在中危患者中，两组评分均值（标准差）分别为17.1（18.6）和17.9（19.7），差异为–0.9（95%Crl，–2.8~0.9）。在高危患者中，评分为22.5（24.7）与21.8（24.0），差异为0.5（95%Crl，–2.3~3.2）。

缩写：EQ-5D-5L，欧洲五维健康量表；WHODAS，世界卫生组织残疾评定量表。SI换算系数：肌酐由μmol/L转换为mg/dL时，除以88.4。a 因结局罕见导致Crl不可靠。b 住院期间7天内。c 住院期间。d 急性肾损伤的判定，若仅使用肌酐判断，且肌酐未测定，则视为患者无急性肾损伤。

治疗行为与术中低血压

根据预先设定，主要结局的解释需同时满足两个条件：行为改变（使用升压药）和术中低血压减少。两项条件均得到满足：按照临床指南使用升压药的比例上升，且术中低血压减轻。与对照组相比，干预组更频繁地依据临床指南使用升压药（OR 3.73；95%Crl，3.21~4.31），在所有风险分层中其优越性的后验概率均为100%。该干预有效减少了术中低血压。MAP<65 mm Hg的时间-压力曲线下面积在干预组为28.5 mm Hg×min，对照组为70.6 mm Hg×min，相对减少48.4%（95%Crl，–55.5%~–41.1%）。该效应在低危患者中最明显（32.0 vs 95.6 mm Hg×min；相对减少58.3%；95%Crl，–69.4%~–46.2%）。在所有风险分层中，相对风险降低幅度均超过预设的30%阈值，表明低血压发作时间更短和/或程度更轻。干预组的中位平均MAP为86.9 mm Hg（IQR，82.0–92.9），对照组为81.1 mm Hg（IQR，75.3–87.1）。MAP低于65 mm Hg的发生率为干预组47.7%，对照组71.0%。图2展示了不同MAP和时间段内患者分布差异的热图，接受干预的患者出现长时间MAP低于65 mm Hg的情况较少，分布明显向更高MAP区间偏移。

次要结局  

在全部23项次要结局中均未观察到显著差异。与对照组相比，干预组在术后30天WHODAS评分（均值差异，−0.3；95%Crl，−1.6~–1.1）、30天EQ-5D-5L评分（均值差异，0；95%Crl，−0.01~0.02）以及6个月EQ-5D-5L评分（均值差异，0.01；95%Crl，−0.01~0.03；表3）方面均无改善。两组在6个月全因死亡率和住院期间死亡率方面也无显著差异，重症监护室入住率、医院再入院率、再次手术率或新发心房颤动或心力衰竭方面均未见显著差异。

  结论

与标准术中血压管理相比，根据术中低血压风险分层设定MAP目标的术中血压管理并未改善术后6个月的功能障碍。

麻海新知的述评

本试验表明，基于术前对术中低血压风险评估而主动选择平均动脉压（MAP）目标的策略，与基于常规术中血压管理的策略相比，并未在6个月时的功能障碍或任何次要结局上产生具有临床意义的影响。

针对非心脏手术患者术中目标血压管理研究已有一些，尤其是2023年发表于《内科学年鉴》（Ann Intern Med）的POISE-3研究，该研究纳入了22个国家110家医疗机构的7490例患者。POISE-3研究中将患者分为2组，在避免低血压策略组中，术中目标MAP≥80mmHg，手术前和术后 2 天内，停用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，并仅对收缩压≥130mmHg患者给予其他长期抗高血压药物；在高血压回避策略组中，术中目标MAP≥60 mmHg，术前后继续服用所有降压药物。该研究结果并未能发现不同目标MAP对术后30天内死亡、非致死性心肌梗死、卒中和心搏骤停的影响。这种综合干预方式使得难以判断观察到的效果究竟归因于血压目标本身，还是药物管理策略。而这次荷兰的PRETREAT试验则通过选择术后6个月功能障碍作为主要结局，旨在评估围术期事件的长期后果。

PRETREAT试验探索MAP的安全下限对非心脏手术患者长期预后的影响，特别是考虑到用于提升血压的血管加压药可能增加急性肾损伤风险。该研究的干预措施基于术前术中低血压预测模型，采用风险分层的血压目标。尽管这种方法反映了真实的临床决策过程并减少了过度治疗，但在个体化程度上可能仍有不足。两组之间的平均MAP差异仅为5.8 mmHg（86.9 mm Hg vs 81.1 mm Hg），这一差距可能不足以影响功能恢复。这同时也反映出MAP>65mmHg是当前临床实践中的普遍做法。

尽管本研究根据术中低血压风险制定了不同的目标MAP水平，该风险分层以累积标准化血管加压药评分为因变量，临床风险因素（外科专科、手术时长、年龄和ASA分级）自变量，通过这些变量与血管加压药使用之间的关系建立模型，根据患者发生术中低血压的风险对其进行分层。根据累积的血管加压药评分，将患者分为三类风险等级：低危、中危和高危。该风险评估模型的可靠性本身就容易受到临床多种变量的干扰，并且并没有得到相应的验证。但该研究为后续的研究提供了一个新开发临床研究中相应风险分层模型的思路。

原文：

Kant M, van Klei W A, Hollmann M W, de Klerk E S, Otterspoor L C, Besselink M G, Kappen T H, Veelo D P; PRETREAT study group. Proactive vs Reactive Treatment of Hypotension During Surgery: The PRETREAT Randomized Clinical Trial. JAMA, 2025 Oct 12, Ahead of Print. DOI: 10.1001/jama.2025.18007.

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