上消化道出血是一种常见的临床急症，其中非静脉曲张非消化性溃疡性出血占据了相当比例且呈上升趋势，其病因包括恶性肿瘤、Mallory-Weiss撕裂、Dieulafoy病变和胃窦血管扩张等。这些病因在以往的上消化道出血指南中往往被忽视或与消化性溃疡出血混为一谈，缺乏专门针对其内镜管理的循证建议。随着这类出血病例的增多，临床实践中对于如何选择有效且安全的内镜治疗手段存在诸多不确定性，因此制定专门针对非静脉曲张非消化性溃疡性出血的内镜管理指南显得尤为迫切。本指南由加拿大胃肠病学协会牵头，联合国际专家共同开发，旨在为临床医生、患者及政策制定者提供基于当前最佳证据的推荐意见，以优化这类出血的管理策略并改善患者结局。

在指南制定过程中，专家小组遵循了严谨的方法学标准，以确保推荐意见的可靠性和透明度。整个流程基于GRADE方法，该方法系统评估证据质量并明确推荐强度，具体包括强推荐和条件推荐两种类型，分别对应“推荐”和“建议”的措辞。指南小组首先确定了关键的临床问题，并通过系统评价汇总相关证据，这些证据来源于随机对照试验、观察性研究以及系统综述，检索范围覆盖了多个主流数据库如MEDLINE、Embase和Cochrane图书馆，时间截至2024年3月。证据的筛选、数据提取和偏倚风险评估均由方法学家独立完成，并使用Cochrane工具和改良Newcastle-Ottawa量表进行评估。证据的确定性分为高、中、低和极低四个等级，并考虑了偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性等因素。此外，指南还整合了证据至决策框架，该框架综合了干预效果的幅度、患者价值观与偏好、利弊平衡、资源利用、健康公平性、可接受性和可行性等多方面因素。专家小组通过在线会议进行讨论，并就每项推荐达成共识，要求至少75%的成员同意，最终形成的推荐意见经过外部评审和公众评议，确保了指南的广泛认可和适用性。

在恶性肿瘤所致上消化道出血的管理方面，指南提出了多项条件推荐。对于活动性出血的恶性肿瘤，建议使用内镜止血治疗而非不治疗，具体包括常规内镜止血疗法如注射、热凝或机械装置，以及局部止血剂如TC-325；证据显示，局部止血剂可能在减少进一步出血和实现即时止血方面优于常规疗法，但证据确定性极低。同时，指南建议在内镜止血后给予肿瘤治疗如化疗、放疗或手术，因为这可能与改善6个月生存率相关，尽管证据同样存在高度不确定性。对于不同常规内镜疗法之间的比较，指南未给出具体推荐，因为缺乏直接比较的研究数据。在Mallory-Weiss撕裂的管理中，对于活动性出血如喷血或渗血，建议进行内镜止血治疗，并优先选择内镜套扎术或通过内镜夹放置，而非单独使用肾上腺素注射；证据表明机械方法可能降低进一步出血风险，但效果估计不精确。对于非活动性出血的可见血管、附着血凝块、平坦色素斑或清洁基底溃疡，则建议不进行内镜止血治疗，因为这些情况下的再出血率极低，内镜干预可能带来不必要的风险和成本。

表1：强推荐和条件推荐的解释

Dieulafoy病变所致出血的内镜管理推荐强调机械或接触热凝方法优于单独肾上腺素注射。具体建议包括使用内镜套扎术或通过内镜夹放置，可联合或不联合肾上腺素注射，或者使用接触热凝装置如热探头或双极电凝；证据显示这些方法在实现即时止血和减少再出血方面可能更有效，但证据确定性极低。对于帽状夹与传统内镜疗法的比较，指南未给出推荐，因为相关研究数据不足。此外，注射硬化剂与机械方法的比较也未显示出明显优势，因此指南建议根据临床情况和资源可用性选择其中一种方法。在胃窦血管扩张的管理中，指南建议使用内镜套扎术而非氩离子血浆凝固术，因为前者可能在提高血红蛋白水平和减少输血需求方面更有效，尽管证据确定性低；同时，指南不建议使用射频消融替代氩离子血浆凝固术，主要基于成本和高可行性要求，且效果未显示出显著优势。

本指南作为首个专门针对非静脉曲张非消化性溃疡性上消化道出血内镜管理的国际性实践指南，填补了该领域的空白，并为临床决策提供了基于系统评价和透明评估的推荐。尽管大多数推荐基于极低确定性的证据，反映了当前研究的局限性，但指南通过综合专家经验和患者价值观，强调了共享决策和个体化治疗的重要性。指南的局限性包括证据不足、部分推荐依赖专家调查以及未涵盖所有管理方面如抗血栓治疗，未来需要通过更多高质量研究来更新和强化推荐。此外，指南鼓励本地化适应，考虑资源可用性和可行性，以确保其在全球范围内的适用性，并计划定期更新以纳入新证据，最终目标是改善患者预后并促进健康公平。

原始出处：

Barkun AN, Laine L, Leontiadis GI, Gralnek IM, Carman N, Ibrahim M, Sey M, Alali AA, Carroll MW, Hookey L, Borgaonkar M, Armstrong D, Lau JYW, Forbes N, Pittayanon R, Tse F. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Endoscopic Management of Nonvariceal Nonpeptic Ulcer Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2025;169(5):864-891.

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Tags： Gastroenterology：上消化道出血诊疗有了专属指南！非静脉曲张非消化性溃疡性出血，内镜管理这样做更规范