近期，第九届东方重症医学学术会议在上海隆重举行，本届会议以“精准”为刃破除迷雾，以“融合”为帆乘风破浪，共同书写重症医学的崭新篇章。在本次会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科李磊教授围绕 “重症急性胰腺炎液体管理——复苏液体的选择” 展开了深入探讨，系统阐述了急性胰腺炎液体复苏的相关理论与实践进展。

胰腺炎认识的发展历程

急性胰腺炎的临床认识经历了漫长的发展阶段。1886 年，Senn教授开启了胰腺炎认识的原始时代；1939 年，Elman 将其带入内科治疗时代；1963 年，Watts 推动其进入外科治疗时代；而如今，急性胰腺炎的治疗已步入综合治疗时代，多学科协作与精准化管理成为核心。

急性胰腺炎的分类与病理生理机制

2012 年国际共识修订的亚特兰大分类法将急性胰腺炎分为早期和晚期两个阶段。早期阶段（发病 0 至第二周）主要表现为全身炎症反应综合征（SIRS）向多器官功能障碍综合征（MODS）进展；晚期阶段则以局部并发症、持续器官衰竭、代偿性抗炎反应综合征（CARS）及感染为主要特征。

急性胰腺炎的病理生理过程复杂。胰酶在胰腺内异常激活引发局部炎症，导致毛细血管通透性增加，液体大量渗漏至血管外间隙，同时伴随呕吐、胃肠道液体丢失、不感蒸发等，造成血容量减少。局部炎症进一步引发白细胞激活、细胞因子释放及氧化应激反应，促使 SIRS 发生，进而导致血管内液体外渗积聚，最终可能发展为低血容量性休克与分布性休克，甚至多器官功能衰竭。

胰腺微循环损伤在疾病进展中扮演重要角色。一项针对兔胰腺的研究显示，在坏死性胰腺炎中，灌注毛细血管数量呈进行性减少，且伴随血细胞流速下降；而水肿性胰腺炎虽也存在微循环改变，但程度相对较轻，证实胰腺微循环损伤会加重胰腺损害。

液体丢失特点与管理目标

急性胰腺炎患者存在显著的液体丢失情况。轻症胰腺炎患者早期可发生约 4L 液体渗漏；重症胰腺炎患者早期液体渗漏更超过 6L。因此，液体管理成为急性胰腺炎治疗的关键环节。

液体管理的核心目标包括：恢复有效血容量，改善微循环灌注，减轻炎症反应，维护器官和组织的正常灌注功能，以阻止疾病进展并降低并发症风险。

体液分布与毛细血管渗漏综合征

体液分布的异常是急性胰腺炎液体管理需关注的重点。功能性细胞外液占组织间液的绝大部分，是血管内液体与细胞内液交换的桥梁；无功能性细胞外液由细胞转运、分泌活动形成，如脑脊液、关节液、消化液等，占组织间液的 10%（体重的 1%~2%），其交换缓慢，通常对体液平衡无明显作用，但产量或丢失量增多时易引发体液平衡紊乱。

第三间隙异常是功能性细胞外液的病理性变化，常与毛细血管渗漏综合征（CLS）相关。CLS 以周期性血管扩张和血浆从血管内渗漏至周围组织间隙为特征，可导致血液浓缩、血容量减少，甚至引发低血压、休克及多器官功能障碍或衰竭。

常用补液种类与临床选择

临床常用补液分为晶体液和胶体液两大类。晶体液包括生理盐水、林格氏液（乳酸林格液）、高渗盐水等；胶体液涵盖天然胶体、人工胶体及血制品（如血浆、红细胞）等。

多项研究对比了乳酸林格液（LR）与生理盐水（NS）在急性胰腺炎液体复苏中的效果。在小鼠急性胰腺炎模型中，钙离子能有效中和脂肪酸信号传导、减少脂毒性坏死并暂时改善 SIRS，而乳酸林格液中的钙离子可能是其获益的重要原因。

临床随机对照试验显示，虽然 LR 与 NS 在 24 小时全身炎症反应综合征（SIRS）流行率上无显著差异，但 LR 组 ICU 入住率更低（9.8% vs 25%），住院时间更短（中位数 3.5 天 vs 4.6 天），且 24 小时高氯血症发生率更少，局部并发症发生率也呈降低趋势。一项纳入 5 项随机对照试验和 4 项观察性研究（共 1424 名患者）的荟萃分析进一步证实，LR 较 NS 可降低中度至重度急性胰腺炎风险、减少 ICU 入住率及局部并发症发生率、缩短住院时间，但结论仍需大规模研究支持。

回顾性数据库分析也提供了有力证据。美国退伍军人事务部 20,049 例病例数据显示，使用 LR 复苏的患者 1 年死亡率显著低于 NS 组（调整后比值比 0.61，95% 置信区间 0.50-0.76）；日本全国住院患者数据库研究（倾向评分匹配后 578 对病例）显示，NS 组住院死亡率显著高于林格氏液组（12.8% vs 8.5%，风险差异 4.3%，95% 置信区间 0.3%-8.3%）。

此外，研究提示高葡萄糖密度液体可能对预后产生不利影响，高葡萄糖密度组患者 7 天内早期器官衰竭（尤其是呼吸和心血管系统衰竭）风险、ICU 入住比例及 30 天内器官衰竭风险均显著升高。而羟乙基淀粉（HES）、外源性白蛋白、右旋糖苷等胶体液在急性胰腺炎液体复苏中的应用未获优先推荐。

液体复苏策略与总结

急性胰腺炎液体复苏推荐以晶体液为首选，尤其是乳酸林格液。初始输液速率通常在前 24 小时为 5-10ml/kg/h，若在该时间段内达成复苏目标，可将速率降至 2-3ml/kg/h。目前，急性胰腺炎液体复苏仍需进一步研究，以确定个体化液体需求量及复苏时长，从而最大限度减少因复苏不足或过度复苏引发的并发症，为急性胰腺炎患者提供更精准、有效的治疗支持。

Tags： 李磊教授：重症急性胰腺炎液体管理——复苏液体的选择 | 第九届东方重症医学学术会议