在危重症医学领域，液体管理是维系患者生命的关键环节。不当的液体治疗可能引发一系列并发症，而反向复苏已成为优化血流动力学的重要策略。在第九届东方重症医学学术会议上，来自上海中医药大学附属曙光医院急诊科王倩教授汇报了题为《反向复苏与切换时机》。本文将从定义背景、实施关键要素、临床证据争议及结论等方面，整理教授所讲，全面阐述反向复苏与切换时机的相关内容。

一、定义与背景

液体治疗是应对循环血量不足的重要手段，低血容量若未得到及时纠正，可能发展为危及生命的低血容量休克。损伤、失血、烧伤、严重体液流失、急性胰腺炎、脓毒症等均是导致低血容量的常见原因。

对于脓毒症患者，液体复苏是血流动力学不稳定时的基本治疗策略。其主要目的在于补偿外部液体丢失、纠正相对性低血容量，同时应对毛细血管渗漏相关的内部液体丢失。对于感染性休克患者，液体复苏能增加有效循环血容量和体循环平均充盈压，通过扩大静脉回流压力梯度增强心脏前负荷。

危重患者的液体复苏可分为 ROSE 四个阶段。复苏阶段聚焦患者抢救和早期充分液体管理，例如按 30ml/kg 在 1 小时内补液，此阶段患者可能出现心指数 <2.5L/min/m²、脉压变异度或每搏输出量变异度> 12%、乳酸 > 3mmol/L 等情况。优化阶段以器官保护和避免液体超负荷为重点，目标是达到中性液体平衡，此时患者需维持平均动脉压 / 腹腔灌注压 > 65/55mmHg、心指数 > 2.5L/min/m² 等指标。稳定阶段注重器官支持与内环境稳定，可能出现血管外肺水指数 > 10-12ml/kg、腹内压 > 12-15mmHg 等表现，且此阶段的晚期保守液体管理定义为初始损伤后第一周内连续两次负液体平衡。撤除阶段则聚焦器官恢复和解决液体超负荷，需采用积极的晚期目标导向液体清除策略。在循环衰竭的各个阶段，均应依据相关指南或液体挑战试验实施个体化治疗，以尽早成功执行时间依赖性 ROSE 复苏策略。

反向复苏（液体去复苏）由 Malbrain 等人于 2014 年首次提出，指通过药物或超滤措施主动清除患者体内潴留液体。液体潴留尚无明确诊断标准，部分研究将其定义为潴留液体超过体重的 5% 或 10%，这一定义常被视为液体超负荷。液体潴留综合征（FAS）则指任何程度的液体蓄积伴新发器官衰竭，可通过序贯器官衰竭评估器官分项评分等于或大于 3 分来描述，肺、心脏和胃肠道等大多数器官系统都会受到 FAS 的负面影响。不过，目前对于 FAS 的定义尚未达成共识，基于液体平衡的定义也未考虑患者血管内和血管外的容量状态，例如入院后液体摄入量占体重 3% 的患者可能处于液体超负荷、血容量正常或血管内容量不足等不同状态。

多项研究证实了液体潴留/超负荷的危害性。韩国 20 家医院针对 11981 名脓毒症患者的倾向评分匹配队列分析显示，在 ICU 住院两天和三天测量的正体液平衡与较高的 28 天死亡率相关。另一项针对 1834 例脓毒症患者的多中心回顾性观察研究表明，入住 ICU 2 天后累积正液体平衡越高，30 天内发生肾脏不良事件（死亡、需要肾脏替代治疗或持续性肾功能不全）的风险越高。一项系统评价和荟萃分析也指出，液体超负荷和累积液体平衡与一般人群和危重患者特定亚组的死亡率增加有关。值得注意的是，在脓毒症诱发的低血压患者中，限制性液体策略在出院 90 天时未显著降低（或高于）自由液体策略，减少液体潴留不能仅仅依靠限制输液，“自由”“保守” 或 “限制性” 液体复苏策略虽能降低累积液体平衡，但并未降低死亡率。

二、反向复苏实施关键要素

反向复苏的实施关键要素包括启动时机、方法和终止条件。其管理需考虑合适的患者人群、去复苏方式（早期或晚期）、动态调整策略（积极或温和）以及安全限制。液体反向复苏的最佳液体清除方法、时机和速度应基于患者个体特征（如疾病严重程度和慢性合并症）进行个性化治疗评估。

反向复苏的目的明确，包括降低心脏前负荷，通过清除过剩液体减轻心脏负担，改善心脏泵血功能；改善微循环，通过降低血管内压力、增强微循环血流提升组织氧合水平；减少间质水肿，清除过剩液体以改善肺、肾脏、胃肠道等器官功能；调节血管通透性，抑制炎症反应、修复血管内皮功能，减少液体外渗；维持电解质平衡，通过精准调控液体清除量避免电解质过度稀释，维持酸碱及电解质平衡。

反向复苏的启动时机尤为重要。当挽救阶段结束，就要考虑反向液体复苏，力争达到平衡。而当发现液体潴留对器官功能产生负面影响时，应考虑主动实施液体去复苏。触发液体去复苏的指标包括临床体征（体重增加、累积正液体平衡）、实验室指标（血液稀释如血红蛋白降低）、影像学表现（肺部超声 B 线、胸腔积液、CT 示肺淤血、下腔静脉呼吸变异指数降低）、心肺功能变化（容量反应性消失、左心充盈压及前负荷升高、脉压减小）以及终末器官功能指标（尿量减少、血肌酐升高等）。同时，启动前需满足两个前提：一是充分的组织灌注，若患者仍需液体复苏，去复苏可能导致组织灌注不足；二是负容量反应性，需监测容量反应性以确保患者安全，因为组织水肿或血容量增加不排除正容量反应性，如患者处于 Frank-Starling 曲线陡峭段时，去复苏可能降低心输出量。

在识别和监控方面，需进行基本监测（动脉和中心静脉管）；若休克未解决，可考虑超声心动图和高级血流动力学监测（如脉搏轮廓或经肺热稀释）；获取基线体重（体重秤、估计、从医疗记录中检索）；监测积液风险，即每日体重、每日和累积体液平衡、水肿形成、超声检查；评估终末器官功能受损情况，如腹内压、腹腔灌注压、氧分压与吸入氧分数浓度之比、肠内营养、血管外肺水指数、肺血管通透性指数、生物电阻抗分析的成功；通过功能性血流动力学评估液体反应性（如脉压变异度或每搏输出量变异度、被动抬腿试验、呼气末闭塞试验）；评估组织灌注不足的迹象（如氧输送 / 氧消耗不匹配、乳酸升高、斑点评分增加、毛细血管再充盈时间增加）。

各类评估技术在反向复苏中发挥重要作用。在接受肾脏替代治疗的危重患者中，被动抬腿试验阴性确定肾脏替代治疗前无前负荷依赖性，可预测排液耐受性。超声心动图可估计血管容量和压力、心输出量和功能，并通过不同指标识别液体反应性；肺部超声技术可评估肺水肿程度，B 线表明存在间质性肺水肿，但定量并不总是容易；静脉超声评估可通过对多个内脏器官进行多普勒检查来评估和量化，VExUS 分级系统利用肝静脉、门静脉和肾内静脉的多普勒评估，在存在过多下腔静脉的情况下，评估这些静脉并分配为正常、轻度充血或重度充血。

反向复苏的方法主要有三类。药物疗法首选襻利尿剂（呋塞米），低蛋白血症时可联合白蛋白以增强利尿效果。机械脱水方面，持续超滤适用于利尿剂抵抗或肾功能衰竭者，超滤率 2-6ml/kg/h 为安全范围。联合策略则是限制输液与清除液体相结合。

反向复苏的终止条件包括达到预设目标（如目标液体平衡、中心静脉压等生理指标，或氧合改善、成功拔管等临床目标）或出现安全警示时。当发生血流动力学不稳定，如平均动脉压 <55mmHg、混合静脉血氧饱和度 < 70%、乳酸> 2.5mmol/L 时需终止。Malbrain 等人还提出了具体的灌注不足终止指标，包括平均动脉压 / 腹腔灌注压 < 55/45mmHg、混合静脉血氧饱和度 < 70%、脉压变异度或每搏输出量变异度 > 15%、中心静脉血氧饱和度 < 65%、被动抬腿试验阳性、吲哚菁绿血浆清除率 < 14%、乳酸 > 2.5mmol/L 等。在终止后，仍需持续监测容量状态、灌注指标及器官功能。

过度的反向复苏存在诸多危害，可能导致低血容量，引发器官灌注不足和血压下降；过量清除液体可增加心脏负担，可能导致心肌损伤，尤其在心肌梗死或心肌病患者中风险更高；还可能引发急性肾损伤，因此需密切监测尿量和肾功能；快速液体清除可导致血容量骤降，影响凝血因子浓度，增加出血风险；电解质失衡（如钠、钾、氯异常）也是常见副作用，可能对心脏功能和神经肌肉系统产生不良影响。

反向复苏的安全性评估需关注适合液体清除患者的识别，包括液体不耐受迹象（高中心静脉压、高血管外肺水指数、B 线增多、静脉淤滞）、无前负荷反应性（被动抬腿试验、脉压变异度）、血流动力学稳定（无低灌注、血管活性药物剂量最小）。安全液体清除过程需考虑方法（利尿剂、超滤）、剂量（适应液体净回收和耐受性）和安全限值（平均动脉压、血管活性药物剂量、心脏输出量、乳酸、毛细血管再充盈时间等指标及轨迹）。

三、临床证据与争议

多项研究对反向复苏的临床意义进行了探索。一项关于襻利尿剂对急性呼吸窘迫综合征患者 28 天死亡率影响的研究，共入组 932 例患者，其中利尿剂组 558 例，无利尿剂组 374 例。结果显示利尿剂组的 28 天死亡率较低（15.1% vs. 28.1%，p<0.001）。在边际结构模型中，利尿剂的使用与 28 天死亡率的改善有关（风险比 0.78；95% 置信区间 0.62-0.99；p=0.04）。潜在类别分析鉴定出 3 种亚型，利尿剂与 3 型亚型死亡率降低相关，其特征是肾功能较差，中心静脉压较高。亚组分析表明，脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征女性患者以及氧分压与吸入氧分数浓度之比 < 150mmHg、平均动脉压≥65mmHg 的患者可能更受益。结论指出在控制了时变混杂因素后，襻利尿剂与急性呼吸窘迫综合征患者 28 天死亡率的降低有关，但仍需随机试验来验证这种关联。

一项针对感染性休克危重患者主动液体去复苏的系统评价和荟萃分析，纳入了 13 项试验（8030 名患者），其中 5 项随机对照试验纳入 meta 分析。结果显示，与常规护理相比，反向复苏在脓毒性休克患者的死亡率、液体平衡或以患者为中心的结局方面未显示出优越性。目前的证据受到感染性休克患者缺乏高质量随机对照试验、样本量小以及所应用的复苏技术异质性的限制，且大多数随机对照试验因无法实现流体分离而影响有效性。

正在进行的 REDUCE 试验是一项多中心可行性随机对照试验，所有感染性休克入住 ICU 的患者都接受筛查，符合条件的患者以 1:1 的比例随机分配到干预或护理标准组。干预组液体管理根据 REDUCE 方案进行，复苏液仅限于出现组织灌注不良迹象的患者，乳酸达到峰值后，患者被认为稳定并评估是否反向复苏（液体超负荷的迹象）。该研究的主要目的是 ICU 后第 3 天累积体液平衡为负的患者比例，次要目标包括整个 ICU 住院期间的累积体液平衡、体液超负荷患者数量、可行性和安全性结果以及以患者为中心的结果，主要结果将通过逻辑回归模型调整意向治疗人群中的分层变量进行评估。

CONFIDENCE 试验是一项全国性、多中心、开放标签、随机对照试验，针对预计有创通气至少 24 小时的成年危重患者，排除体液平衡或肺部超声检查阴性的患者。其主要终点是第 28 天无呼吸机和存活天数，次要终点包括有创通气的持续时间、28 天死亡率、90 天死亡率、ICU 及住院时间、随机分组后和肺部超声检查开始后第 1-7 天的累积体液平衡、第 1-7 天的平均血清乳酸、再插管、胸腔引流管放置、心房颤动、肾损伤和高钠血症的发生率、侵入性血流动力学监测和胸部 X 线检查的使用以及第 28 天的生活质量。该试验假设每日肺部超声引导的反向复苏优于无肺部超声引导的反向复苏。

四、结论

危重症患者不恰当的液体治疗不可避免地会导致液体潴留，这是一个持续的过程，若进展为液体潴留综合征可能引发器官功能障碍。液体去复苏是优化危重症患者血流动力学、纠正液体潴留和液体潴留综合征的有效策略，但其实施不应过于快速、持久或激进。启动和终止反向复苏过程的时机是否恰当，对改善患者预后至关重要。

液体去复苏的最佳方法、时机和液体清除速率应基于患者的疾病严重程度、慢性合并症等个体特征进行个体化调整，且应仅在无组织低灌注迹象且存在液体潴留时实施。目前，尚无大规模高质量证据支持液体去复苏可改善危重症患者预后的观点，因此需要更多的临床研究来明确其价值。

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