背景：多项研究表明，在患有2型糖尿病(T2DM)和动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的成人中，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2)和胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1)对心血管有益。此外，对SGLT-2的研究还表明，所有糖尿病患者进展为糖尿病肾病的进程都有所减缓，心力衰竭(HF)患者的住院率也有所降低。随后，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会发布共识声明，患有这些共病的T2DM患者优先接受SGLT2或GLP1作为降糖药物，以防止这些共病过程的恶化。

由于二甲双胍的有效性、安全性和低成本，几十年来一直被一致推荐作为治疗T2DM的一线药物。尽管美国糖尿病协会最近修改了共识声明，将额外的药物作为一线降糖选择，但大型医疗保健系统，包括Kaiser Permanente (KP)仍推荐二甲双胍作为安全、有效且经济的降糖初始方案。KP在2020年更新了其指南，建议临床医生特别考虑SGLT-2或GLP-1用于第二阶段治疗，在某些已证明受益的患者群体中，建议在ASCVD个体中使用SGLT-2或GLP-1，在慢性肾病(CKD)或HF个体中使用SGLT-2。然而，当考虑对患有ASCVD、CKD或HF的个体进行第三阶段SGLT2或GLP1治疗(加入其他两种降糖药物)时，没有足够的证据来指导临床医生。

与相继开出两种降糖药物相比，联合开出两种降糖药物既有益处也有风险。美国糖尿病协会建议临床医生根据双重治疗的益处，考虑在一些患者的糖尿病病程早期引入联合降糖药物。具体而言，ADA共识声明强调肥胖管理和降低超高糖化血红蛋白(HbA1c)的益处，作为早期引入联合治疗(包括GLP-1和GIP(葡萄糖依赖性促胰岛素多肽)-GLP1)的理论基础。但是，考虑与其他药物的相互作用以及每种添加治疗的药物副作用也很重要。

目的：我们进行了这项分析，以从第三阶段开始增加GLP-1或SGLT-2，以探索在第一阶段和第二阶段治疗中看到的益处是否在第三阶段治疗中继续，并支持未来KP指南中的建议。

方法：我们在2016年-2020年期间在五个医疗中心收集了患有DM2和ASCVD、CKD或HF的成年人的回顾性队列，开始第三阶段治疗。倾向评分加权泊松模型用于计算开始使用SGLT-2或GLP-1的患者与使用DPP-4、胰岛素或TZD的患者的全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）和心衰住院事件的调整比率（ARR）。

结果：我们确定了27542名患有一种或多种上述疾病的患者开始第三阶段治疗（19958名ASCVD患者、14577名CKD患者和3919名HF患者）。在患者亚组中，GLP-1和SGLT-2相对于DPP-4、胰岛素和TZD的全因死亡率ARR在0.22和0.55之间，MACE ARR在0.38和0.81之间，心衰住院ARR在0.46和1.05之间。许多ARR具有统计学意义，与DPP4、胰岛素或TZD相比，所有显著ARR均显示GLP-1或SGLT-2获益（ARR≤1）。

表1 ASCVD、CKD和HF亚组的患者特征

表2每个患者亚组的总患者数和未调整的全因死亡率、MACE和心衰住院率

图2全因死亡率、MACE和心衰住院率的泊松模型的校正比率为95%。动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD，慢性肾脏疾病；DPP4，二肽基肽酶-4抑制剂；GLP1，胰高血糖素样肽1受体激动剂；心力衰竭；MACE，主要不良心血管事件；SGLT2，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；TZD，噻唑烷二酮类

结论：与第三阶段使用DPP-4、胰岛素或TZD相比，第三阶段SGLT-2和GLP-1通常与这些患者获益相关。我们的结果增加了SGLT-2和GLP-1对心血管有益的证据，并可以为选择第三阶段糖尿病治疗的临床指南提供信息。

原文出处：Thomas A, McCormick,  Jason, Kramer, Cardiovascular and mortality benefits of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide 1 receptor agonists as third-step glucose-lowering medicine in patients with type 2 diabetes: a retrospective cohort analysis.BMJ Open Diabetes Res Care 2024 May 6;12(3):

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