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论坛导读：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）作为一种高复发、高致残的中枢神经系统自身免疫性疾病，其治疗策略在过去数年间经历了革命性变革。2026年最新发布的《中国视神经脊髓炎谱系疾病生物靶向治疗专家共识》系统性地整合了国内外最新研究证据，正式确立了以生物靶向药物为核心的长期预防复发治疗新范式。本解读深入剖析该共识的核心内容，涵盖NMOSD的急性期分层治疗、基于病理机制的长期预防策略（B细胞清除、补体抑制、IL-6信号阻断）、药物转换与停药原则，以及孕产妇、青少年等特殊人群的精细化管理。

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）是一种高复发、高致残的中枢神经系统自身免疫性疾病，以急性视神经炎和长节段横贯性脊髓炎为核心临床表现。该病好发于青壮年女性，中国人群发病率约为0.278/10万人年。长期以来，NMOSD的免疫抑制治疗主要依赖传统药物如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及口服糖皮质激素，但这些方案存在起效慢、副作用多、部分患者疗效不佳等局限。

NMOSD的病理核心在于水通道蛋白4（AQP4）自身抗体介导的、补体参与的星形胶质细胞足突损伤，进而引发视神经和脊髓的严重炎性脱髓鞘病变。该病好发于青壮年女性，具有极高的复发率和致残率，每次急性发作都可能导致不可逆的神经功能缺损。传统的治疗手段，如急性期的大剂量糖皮质激素冲击以及缓解期的口服免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯），尽管在一定程度上延缓了疾病进程，但存在疗效不确切、起效慢、副作用显著且无法精准干预关键病理环节的局限性。

诊断精要：核心特征与生物标志物

2025版中国指南延续了2015年国际NMOSD诊断小组（IPND）的标准，以水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）为核心分层依据，结合六大核心临床症候群及影像学特征进行综合诊断。

• 核心临床症候群：包括视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征（顽固性呃逆、恶心、呕吐）、急性脑干综合征、急性间脑综合征及大脑综合征。指南特别强调，约14%的AQP4-IgG阳性患者可出现短节段脊髓病变，不典型表现增加了诊断难度，需结合MRI特征（如“亮斑样”T2高信号、铅笔样室管膜强化等）综合判断。

• 抗体检测：基于活细胞的检测法（CBA）被推荐为AQP4-IgG检测的金标准，其敏感度优于固定细胞法。既往使用的酶联免疫吸附试验等因敏感度低，不再推荐常规使用。而仅脑脊液AQP4-IgG阳性而血清阴性者不足以诊断血清阳性NMOSD，需谨慎鉴别。

• 警示征（红旗征）：新版指南扩充了警示征条目，包括AQP4-IgG仅在脑脊液中阳性、AQP4-IgM/IgA阳性而IgG阴性、双抗体（AQP4-IgG与MOG-IgG）阳性、脑部血管周围线状放射状强化病变等。出现上述征象时应高度警惕误诊可能。

随着对NMOSD免疫病理机制的深入理解，生物靶向治疗应运而生，并迅速成为该领域的研究热点与临床突破点。抗CD20单抗（利妥昔单抗）的长期超说明书应用积累了丰富经验，而随后出现的靶向CD19的伊奈利珠单抗、抑制补体C5的依库珠单抗和瑞利珠单抗，以及阻断白细胞介素-6（IL-6）通路的萨特利珠单抗，通过一系列高质量的Ⅲ期随机对照试验，确证了其在降低复发风险方面的显著疗效。

在此背景下，由中国神经免疫学专家基于国内外最新证据制定的《中国视神经脊髓炎谱系疾病生物靶向治疗专家共识(2026版)》（以下简称“新共识”）应运而生，标志着我国NMOSD治疗正式迈入以分子机制为导向的精准靶向时代。新共识不仅明确了不同生物制剂的适用人群与使用规范，更对治疗前的感染筛查、药物转换策略以及特殊人群管理提出了细致且具可操作性的建议，对于规范临床行为、平衡疗效与安全具有里程碑式的意义。

NMOSD治疗框架的重塑：急性期挽救与长期预防的双轨策略

新共识清晰地界定了NMOSD治疗的两大核心目标：最大程度减轻急性发作造成的神经损伤，以及长期预防复发以实现病程的稳定。这一双轨策略的建立，要求临床医师将治疗决策视为一个动态的、贯穿疾病全程的管理过程。

在急性期治疗方面，糖皮质激素（静脉注射甲泼尼松龙）依然是一线基础治疗，尤其对于视神经受累的患者，强调尽早启用。然而，共识更为关键地提升了血浆置换或免疫吸附的临床地位，将其明确为对于重症、高抗体滴度或激素反应不佳患者的“一线挽救性治疗”，推荐在两周内完成5至7次治疗。这一强化推荐源于对NMOSD病理本质的深刻认识，快速清除循环中的致病性AQP4-IgG抗体是终止急性炎症的关键。

静脉注射人免疫球蛋白则被定位为二线备选，适用于合并感染或低免疫球蛋白血症等特殊情况。新共识还以开放性的姿态提及了多种探索性急性期治疗，如靶向新生儿Fc受体的艾加莫德、补体C5抑制剂以及抗CD20单抗的急性期应用，尽管目前证据级别有限（多为D级），但这些尝试预示着未来急性期治疗可能进一步向机制驱动的快速干预方向发展。

相较于急性期，长期预防复发治疗是新共识的核心与亮点。共识明确指出，对于AQP4-IgG血清阳性的患者应将具有高级别循证证据的生物靶向药物作为首选。伊奈利珠单抗（靶向CD19）、依库珠单抗及瑞利珠单抗（靶向补体C5）、萨特利珠单抗（靶向IL-6受体）以及新近获批的奥妥珠单抗β（第三代抗CD20单抗）均获得了1级推荐、A级证据的强力支持。

这些药物通过不同环节阻断NMOSD的免疫级联反应：伊奈利珠单抗通过清除包括浆母细胞在内的CD19阳性B细胞，从源头减少抗体产生；补体抑制剂则直接阻断AQP4-IgG激活补体后形成的膜攻击复合物对星形胶质细胞的攻击；IL-6受体拮抗剂则抑制了B细胞分化、浆细胞存活及血脑屏障破坏等下游炎症通路。这种多样化的作用机制为临床提供了根据患者个体特征（如复发频率、合并症、经济因素）进行精细化选择的可能，也意味着“一刀切”的传统免疫抑制模式正被“量体裁衣”的精准策略所取代。

表1：NMOSD长期预防复发的主要生物靶向药物对比

药物名称	靶点/作用机制	适用人群	给药方案	关键不良事件与监测要点	特殊人群 （妊娠）建议
伊奈利珠单抗	CD19 （清除B细胞及浆母细胞）	AQP4-IgG+ 成人	静脉输注：第1、15天各300mg，后续每6个月300mg	低丙种球蛋白血症、感染。需监测免疫球蛋白水平，严重感染或低IgG时考虑停药。	建议受孕前3个月停用
利妥昔单抗 （超说明书）	CD20 （清除B细胞）	AQP4-IgG+ 及阴性患者	方案1（TDT）：375mg/m²，每周1次×4周，或第1、15天各0.5-1g，每6个月重复。 方案2（BDT）：根据外周血CD19+/CD20+ B细胞计数给药（100-1000mg）。	输液反应、低丙种球蛋白血症、进行性多灶性白质脑病（PML）。监测B细胞亚群（尤其CD27+记忆B细胞）指导再治疗。	建议受孕前6-12个月停用
奥妥珠单抗β	CD20 （糖基化改造，增强ADCC）	AQP4-IgG+ 成人	静脉输注：第1、3、25、27周各1000mg，此后每半年1次。	感染、输液反应。安全性与同类B细胞清除疗法相似，需监测免疫球蛋白和感染迹象。	尚无充分数据，谨慎使用
依库珠单抗	补体C5	AQP4-IgG+ 成人	静脉输注：诱导期900mg/周×4周，第5周1200mg，之后每14天1200mg。	脑膜炎球菌感染（最严重）。必须在给药前至少2周接种脑膜炎球菌疫苗；否则需预防性抗生素治疗。	因半衰期短，若病情需要，权衡风险后可继续使用至分娩
萨特利珠单抗	IL-6受体	≥12岁青少年及成人 AQP4-IgG+	皮下注射：负荷期第0、2、4周各120mg，维持期每4周120mg。	转氨酶升高。基线及治疗后前3个月每4周监测ALT/AST，后续每3个月监测。若ALT/AST >5×ULN伴胆红素升高则永久停药。	建议受孕前2个月停用

注：ADCC，抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用；TDT，时间依赖治疗；BDT，基于B细胞治疗；ULN，正常值上限。

生物靶向治疗的临床决策核心：用药规范、安全监控与转换策略

新共识的实用价值在很大程度上体现在其对具体药物使用的详尽指导。例如，对于伊奈利珠单抗，规定了初始300mg两次（第1天和第15天）静脉输注，随后每6个月一次的固定方案；依库珠单抗则采用前4周每周900mg的诱导期，随后每14天1200mg的维持期方案；而萨特利珠单抗因其皮下注射的便捷性和对青少年患者的获批数据，成为特殊人群的重要选择。这些具体方案的明确，有助于减少临床实践中的随意性。

生物制剂的强大疗效伴随而来的是独特的、需高度警惕的安全风险。新共识用大量篇幅强调了治疗前的感染筛查与管理，体现了预防为先的安全理念。针对中国作为结核病高负担国家的现实，所有患者在启用生物制剂前必须完成胸部CT及干扰素γ释放试验（如T-SPOT）筛查，潜伏性结核感染者需经专科评估并制定预防方案后方可考虑使用。对于乙肝病毒，任何B细胞清除疗法启动前都必须完善乙肝表面抗原、核心抗体及HBV-DNA检测，以严防病毒再激活。特别地，使用依库珠单抗的患者必须至少在给药前2周完成脑膜炎球菌疫苗接种，以预防其最严重的不良反应——脑膜炎球菌感染。此外，新共识还提示需长期监测免疫球蛋白水平，警惕低丙种球蛋白血症及相关感染。

药物转换与停药策略是临床面临的另一复杂问题。共识明确指出，对于病情高度活跃的患者，首选已获批适应证的生物制剂单药治疗，以降低联合免疫抑制剂的额外风险。然而，当出现严重复发、严重不良事件或患者偏好改变时，可在上述四种生物制剂（伊奈利珠单抗、奥妥珠单抗β、依库珠单抗、萨特利珠单抗）间进行转换。转换时需充分考虑药物半衰期和作用机制，例如，从利妥昔单抗转换为伊奈利珠单抗或奥妥珠单抗β时，如果距离上次治疗已达6个月或B细胞计数高于1%，即可直接转换。反之，从B细胞清除疗法转换为依库珠单抗时，通常建议间隔3个月以上，以便B细胞功能恢复。

关于停药，共识持极其审慎的态度，尽管AQP4-IgG转阴可能提示复发风险降低，但并非停药的可靠标志，目前缺乏预测停药后复发风险的生物标志物，因此不推荐轻易停药，这反映了NMOSD作为一种终身性疾病的长期管理需求。

特殊人群的个体化考量：平衡母婴、青少年与老龄化的治疗风险

NMOSD好发于育龄期女性，这使得妊娠和哺乳期的治疗管理成为临床难点。本共识基于有限但宝贵的证据，为这一特殊情境提供了决策框架。由于多数生物制剂缺乏大样本妊娠期安全性数据，共识建议基于药物胎盘转运特性及半衰期进行规划：伊奈利珠单抗和萨特利珠单抗因缺乏足够证据，建议分别在受孕前3个月和2个月停用；而依库珠单抗因半衰期较短且现有数据显示其可能不增加重大致畸风险，在病情需要时可谨慎使用至分娩，但必须严密监控母体的感染风险。

哺乳期方面，单克隆抗体因其大分子结构，进入母乳的量极少，且可能被婴儿胃肠道分解，因而被视为潜在选择。例如，利妥昔单抗在母乳中的浓度极低，相对婴儿剂量远低于安全阈值；依库珠单抗在母乳中甚至无法被检出。尽管如此，共识仍强调需在充分告知风险、签署知情同意并对婴儿进行免疫监测的前提下使用。

对于青少年患者（≥12岁），萨特利珠单抗是目前唯一具有获批适应症和直接临床试验数据的生物靶向药物，因此被推荐为首选。对于老年患者，虽然数据相对缺乏，但共识认为可根据患者具体情况（如器官功能状态、合并症）个体化选择，萨特利珠单抗因其良好的安全性特征可能具有一定优势，而依库珠单抗则需特别关注感染风险。此外，对于合并其他自身免疫性疾病的NMOSD患者，选择能同时兼顾两种疾病的药物是理想策略，例如，利妥昔单抗对类风湿关节炎等亦有疗效。

表2：基于2026版共识的NMOSD全程治疗策略分层框架

治疗环节	核心目标	首选/标准治疗	备选/挽救治疗	关键决策点与注意事项
急性期治疗	快速终止炎症，挽救神经功能	静脉甲泼尼龙（IVMP） （1级推荐，A级证据）	血浆置换（PE）/免疫吸附（IA） （1级推荐，B级证据）：用于重症、激素无效/不耐受。 静脉免疫球蛋白（IVIG） （2级推荐，C级证据）：用于合并感染或低免疫球蛋白血症者。	激素冲击治疗应尽早启动（尤其视力受损时）。 PE/IA建议隔天1次，5-7次为一疗程。 探索性治疗（如靶向FcRn药物、C5单抗）仅限难治性病例，需严格评估。
长期预防复发 （AQP4-IgG+）	显著降低年复发率，延缓残疾进展	四大生物制剂单药治疗： 伊奈利珠单抗、依库珠单抗、 奥妥珠单抗β、萨特利珠单抗 （均为1级推荐，A级证据）	利妥昔单抗（超说明书，1级推荐，B级证据）：临床经验丰富，性价比高，但缺乏关键Ⅲ期RCT。 传统免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）：用于无法获得生物制剂的患者。	对新诊断患者，首选有适应证的生物制剂单药。 选择依据：给药途径、频率、不良反应谱（如感染、肝损伤）、妊娠计划、患者意愿。 联合免疫抑制剂仅限病情高度活跃时的短期策略。
治疗转换	应对复发、不耐受或患者偏好	同机制内转换：利妥昔单抗→ 伊奈利珠单抗/奥妥珠单抗β （1级推荐，C级证据）	跨机制转换：B细胞清除疗法 → 依库珠单抗 （2级推荐，C级证据）	转换时机： - 利妥昔单抗转B细胞疗法：距离上次治疗≥6个月或B细胞>1%。 - 转依库珠单抗：末次B细胞清除疗法后至少3个月。 可采用小剂量口服激素作为桥接治疗3-6个月。
停药决策	避免不必要的长期治疗	极其谨慎 （1级推荐，B级证据）	暂无可靠生物标志物指导停药。	AQP4-IgG转阴不等于免疫缓解，停药后仍可能复发。目前不推荐常规停药，除非出现严重不可控不良反应。
特殊人群 （妊娠/青少年）	平衡母胎/患儿获益与风险	妊娠期：依库珠单抗（可延续至分娩） 青少年：萨特利珠单抗（1级推荐，B级证据）	哺乳期：利妥昔单抗、依库珠单抗（分子量大，母乳中含量极低） 老年：个体化综合评估（2级推荐，C级证据）	必须知情同意。 禁用药物：妊娠期禁用吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤等。 停药窗口：伊奈利珠单抗（孕前3月）、萨特利珠单抗（孕前2月）。

结语与展望：迈向更精准、更安全的NMOSD管理新时代

中国视神经脊髓炎谱系疾病生物靶向治疗专家共识(2026版)的发布，不仅是对近年来NMOSD领域突破性进展的全面总结，更是一份指导中国临床医师从传统免疫抑制时代向精准靶向治疗时代平稳过渡的路线图。共识通过明确急性期与缓解期双轨策略、细化不同生物制剂的使用规范、强化感染筛查与安全监控，并初步搭建了特殊人群管理的决策框架，显著提升了NMOSD治疗的规范性和科学性。

新共识也揭示了许多尚未解决的挑战。如何在不同生物制剂之间进行初始选择，目前仍缺乏头对头的比较研究，决策很大程度上依赖于药物可及性、给药途径、副作用谱以及患者偏好，而非严格的生物学标志物指导。尽管总体停药不被推荐，但究竟哪些患者、在持续缓解多长时间后可以考虑减量或停药，仍是悬而未决的临床问题，迫切需要开发能够精准预测复发风险的生物标志物。

特殊人群（尤其是妊娠期和儿童）的数据依然匮乏，未来需要更多真实世界研究和国际多中心注册研究来填补这些证据空白。随着更多新型靶点（如针对FcRn、不同补体成分等）药物的涌现，如何优化治疗序列、处理多药耐药以及管理长期安全性，将是后续共识更新的重点。

总之，新共识标志着中国NMOSD诊疗已立于国际前沿。对于临床医师而言，深入学习并遵循共识精神，意味着超越经验性用药的窠臼，转而依据强大的病理生理逻辑和循证医学证据进行临床决策。对于患者而言，这意味着更低的复发风险、更优的生活质量以及更光明的长期预后。展望未来，随着精准医学理念的进一步融入和更多高质量临床研究的完成，NMOSD的治疗必将走向更加个体化、精准化、安全化的新时代。

参考文献

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