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前言：查出肺磨玻璃结节，如果较短时间内突然快速进展成为实性结节，是不是意味着危险性很高，得马上手术切除？如果恶性程度高的肺癌那当然是凶险的，但临床上其实磨玻璃结节快速进展并不多见，尤其是多发结节时，会不会恶性的可能性反而更小？我想这是要考虑的！

病史信息：

基本信息： 

女性，60岁。

疾病描述：

叶主任好！曾问诊过您，现又问诊：1.左肺上叶：2018年首次发现0.6cm磨玻璃结节，后一直按医生要求随防，2025.10.22、2026.02.04、2026.05.10报告显示已达1.0*0.8cm，对此左肺上叶结节怎么办？ 2. 右肺中叶：2025.10.22首次发现0.9*0.6cm磨玻璃结节；医生抗炎后于2026.02.04CT，磨玻璃不见了，成了实性结节，有医生说磨玻璃3个月变实发展太快，让马上手术，也有说再抗炎后复查看看；2026.05.10再次抗炎后CT，右肺中叶实性结节未变化，医生又让手术，叶主任我该怎么办？

影像展示与分析：

先看右下叶病灶：

这是2025年10月时的，是磨玻璃密度，紧贴斜裂，密度稍显不均，边缘略模糊，缺乏收缩力与膨胀性，贴叶裂侧没有牵拉凹陷，不是典型恶性的磨玻璃影像表现。

短短三个多月，病灶密度明显增加，成了实性结节，但各边缘均较为平直，贴叶裂侧也是平的，没有毛刺分叶或胸膜牵拉凹陷情况。

到了2026年5月病灶略有缩小的样子，但吸收不是很明显，进展也没有。

再看右中叶病灶：

2025年10月时是淡而小的模糊磨玻璃影，轮廓欠清，像局部少许慢性炎或纤维增生。

到了2026年2月也是明显密度增加，变成了实性结节，轮廓与边界较清，灶内密度较为均匀，表面较平但不是太光滑。

再到2026年5月没有进一步进展，但也说不上明显好转。

最后看左上病灶：

2018年5月时就有，是淡而稍不均的磨玻璃结节，整体轮廓与瘤肺边界较清，像不典型增生或肺泡上皮增生些。

到了2025年10月，七年多过去了，病灶有所进展，密度有增加，轮廓更清晰，但仍说不上显著实性成分，考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

2026年2月时或许是扫描条件略有区别，密度似乎稍显淡点，仍不均质。

2026年5月时病灶相仿，不均质但说不上实性成分，病灶中间密度稍低。边缘略显毛糙，像微浸润性腺癌或原位癌。

我的意见：

红色的是主病灶，从2018年到2026年5月份，病灶有进展，目前密度不是很纯，但是仍然说不上纵隔窗可见的实性成分，这病灶考虑是恶性范畴的，目前大概是微浸润性腺癌可能性较大，也不能完全除外浸润性腺癌贴壁为主型。位于位置靠的比较中央，如果手术需要做固有段切除可能性大，个人觉得肺功能的损失相对来说偏大，能够熬的话可以再熬一下；绿色的这处右肺中叶的2025年10月份的时候密度很淡，而且模糊，到了2026年2月份，就是实性密度到2026年5月份没有明显变化，没有好转，也没有吸收。如果是肿瘤，这个发展速度太快了，不符合，我考虑是炎症性的，肉芽肿性炎可能性大。之所以考虑这个病灶大概率感染性，还由于蓝色这处的存在以及它的变化情况。它也是2025.10时是很淡的磨玻璃，边缘与轮廓偏模糊的，到了2026.2的时候病灶明显增大，实性，边缘缺乏膨胀感，比较平直。再到2026年5月份，蓝色这个病灶有所缩小。我一直说多个病灶的情况下，要用相类似的致病因素来考虑。右侧两个病灶蓝色的几乎肯定是感染性，所以绿色的也要考虑是同性质的。虽然蓝色的有缩小，绿色的没缩小。所以总体上来说，我倾向于六到九个月复查，重点仍然是左肺上叶这处，如果继续进展并确实风险比较高，不得不干预了再处理。顺便关注一下右侧的就可以。意见供参考！

既往问诊回顾：第一次问诊：2023.9

疾病描述： 

有医生叫立即手术，有医生让随访，请帮忙看看片，我该怎么办？ 2018年1月CT检查左肺磨玻璃结节0.6毫米，2023年7月2日CT检查结节0.8*0.6，且其血管稍增粗。本次随访出现了血管稍增粗。是立即手术还是继续随访？

影像展示与分析：

上图是2023年问诊时我对左上叶结节的截图，淡磨玻璃密度，轮廓清，灶内密度稍低，边缘欠光滑。

这是2023年问诊时截图的当年7月份的影像，大小与前相仿，似乎灶内有小点状偏高密度像血管穿行，整体大小或风险说不上明显增加。

我的意见：

2018年到2023年，5年了略有进展，密度较2018年不纯一点。这个病灶：1、基本上考虑是肿瘤范畴的，但从密度与发展速度来看，以不典型增生或原位癌可能性较大，微浸润性腺癌的可能性较小，应该不至于到浸润性腺癌的程度；2、位置比较靠中央，如果手术切除，范围不小，肺功能有一定损失；3、磨玻璃结节的容易多发，才50多岁，以后再检出新的结节的概率较大。个人的意见是风险还不算大的情况下，能熬再熬下，等出现实性成分或有血管进入并异常增粗，不动它有风险了时再来考虑干预比较妥当。先半年复查随访，如果能有机会来杭州，下次靶扫描下看看细节信息会更准确。意见供参考！

2023年问诊时后续交流：

患：谢谢叶主任整理的病历！这边医院（国内极著名，手术要等待至少三个月，有些要半年或以上）专家每个人都让做手术，理由是反正最终要做手术，晚做不如早做，早点消除隐患。看了您耐心细致的回复，我考虑每半年继续随访。下次仍请你看影像资料。谢谢您！周末愉快！

感悟：

今天这个病例还上有许多值得思考的地方的，比如前次问诊时国内那么有名且手术量大的医院，还每个专家都让做手术，对于这样的纯磨玻璃结节，位置又深，是否真的必已经得做了？从发现到当时五年，到现在已经8年了，就算2026年5月时的也仍说不上有明显实性成分，虽说有进展但甚微。如果当时就切了，这三年的生活质量还是会略有影响，而其实推迟了三年预后并不至于会有影响，因为指南上都说实性成分小于25%几乎不会转移，而左上此灶都仍没有实性成分。而且是否仍可再推迟三年，甚至五年呢？当然也是极有可能的！已经考虑是恶性范畴仍建议随访的意义不单是推迟机体遭受创伤的时间，更有可能待来磨玻璃肺癌诊疗理念的变化与新技术的出现，这是更大的意义所在。所以我在此前文章中反复表达过为何考虑肿瘤范畴仍建议随访的原因：

今天此例的另一值得思考的则是：短期内随访进展明显的磨玻璃结节到底首先考虑是肺癌还是炎症？我们总是觉得随访进展是风险增加的关键考量，尤其是密度的增加，我也一直强调最为重要。但任何的教条与死板的套用都是不可取的。此例2025年10月时那么淡密度的病灶，在短短三个多月内进展到完全实性，中叶的范围也增大了不少。而在后续的再三个月中却稳住了，右下叶的还略显缩小。这用恶性肿瘤无法完美解释！基于：1、多原发早期肺癌以实性结节为表现的临床很少见；2、如果确实恶性前面快速进展说明是恶性程度高的高危亚型，但一是影像上不像高危的样子，既无收缩力，也无膨胀性，初始影像还是淡而偏模糊的纯磨密度；二是没有道理先快后又稳定；3、局部的炎症如果毒力弱或成肉芽肿性炎倒是完全符合其发展与影像表现的样子。当地医生又让手术！我也不知道该如何来评价这些顶级医院的同道为何会与我们有如此不同的思路。希望他们是真的认为恶性可能性大并觉得风险大才建议手术，而非其他因素的关系，否则细思极恐呀！

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