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先给结论 不要把“有附壁血栓”自动等同于“马上拔管”。 导管仍需要、功能好、位置合适、无感染、患者能抗凝：通常先保留导管并治疗性抗凝。 导管感染、真菌血症、化脓、失功、错位、已无用途，或血栓已造成 PE、SVC 综合征、肢体威胁：拔管或更换通路才进入主动治疗。 所谓“抗凝几天再拔”只适合非紧急择期拔管，不能覆盖源控制，也不能替代影像和出血风险评估。 |
ICU 的真实场景通常不是教科书里的“上肢深静脉血栓”。更常见的是：床旁超声偶然发现颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉内，导管旁边贴着一段血栓。导管还能输去甲肾上腺素、TPN，或者正在承担 CRRT 通路。护士问能不能拔，家属担心会不会掉到肺里，医生也会犹豫。
这件事不能靠一句话处理。粗暴拔管可能丢掉生命线、增加新穿刺损伤；盲目保留又可能放任感染、血栓进展和导管失功。更可靠的做法，是把问题拆成五个床旁判断。
图 1 导管相关附壁血栓的机制示意图。AI 辅助原创教学图，基于 Virchow 三要素、导管占位、尖端摆动、血流涡流、内皮损伤和 ICU 高凝状态绘制。
一、先定义：你看到的血栓是哪一种
“导管有血栓”“附壁血栓”“管周血栓”“导管血栓”在病程里经常混用，但它们不是一回事。
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类型 |
床旁表现 |
管理重点 |
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纤维蛋白鞘 |
包绕导管外表面，常表现为回抽差、输注阻力增加 |
先看导管功能和尖端位置，不等同于 DVT |
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导管腔内血栓 |
某个腔不通，未必有静脉肿胀或管周血栓 |
分腔检查、冲管、必要时腔内溶栓 |
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附壁/管周血栓 |
导管邻近静脉壁有低回声或中等回声物，压迫不全，血流绕行或充盈缺损 |
评估血栓范围、导管必要性、感染和抗凝风险 |
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导管相关 UEDVT |
颈内、锁骨下、腋、肱静脉等深静脉受累，可有上肢/颈面部肿胀 |
治疗性抗凝通常至少 3 个月，导管是否保留需分层 |
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化脓性血栓性静脉炎 |
发热、菌血症/真菌血症、穿刺点红肿脓，血栓成为感染灶 |
源控制优先，通常不能简单保管 |
二、为什么 ICU 患者容易长导管相关血栓
Virchow 三要素在 ICU 里经常同时出现。
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内皮损伤：穿刺、导丝、扩皮、导管尖端摩擦、反复调整；尖端位置过高、贴壁或路径角度大，会让局部刺激更明显。
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血流异常：导管占位、腔数多、直径大、导管/静脉比例高，都会把层流变成涡流；股静脉还受制动、屈髋、腹压和污染影响。
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高凝状态：脓毒症、创伤、术后、肿瘤、DIC/SIC、肾衰、肥胖、长期制动、既往 VTE、抗凝中断。
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置管部位与器材选择：IJV、锁骨下、股静脉各有感染、血栓和机械并发症权衡；多腔、大直径 PICC 在 ICU 并不是“低风险替代”。
三、原文图片保留
图 2 原 DOCX 图片 1：左颈内静脉血栓超声图。来源：用户上传文档原图，未提供可核查论文出处；本文按原图保留，用于说明颈内静脉 CVC 相关血栓的超声表现。
图 3 原 DOCX 图片 2：股浅静脉/股深静脉区域超声图。来源：用户上传文档原图，未提供可核查论文出处；本文按原图保留，用于说明 ICU 下肢深静脉系统筛查和导管相关血栓鉴别。
四、诊断：不是 D-二聚体高，而是影像加问题
ICU 中 D-二聚体太容易升高。脓毒症、创伤、手术、肿瘤、DIC、CRRT/ECMO 回路、肝肾功能障碍、输血和出血后纤溶都能把它推高。它可以提示凝血-纤溶活跃，但不能诊断 CVC 相关血栓，也不能证明血栓稳定或消退。
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工具 |
能回答什么 |
ICU 限制 |
建议 |
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血管压迫超声 + 彩色多普勒 |
是否有可见管周/附壁/深静脉血栓，范围是否进展 |
锁骨下、头臂、SVC 窗口差；操作者依赖 |
首选，可重复；拔管前主要看进展、漂浮、闭塞 |
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CT 静脉成像/增强 CT |
中心胸腔静脉、SVC、头臂静脉血栓和阻塞 |
造影剂、转运风险、肾功能 |
超声阴性但高度怀疑，或疑中心静脉阻塞时使用 |
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CTPA |
是否已有 PE |
转运、造影剂、危重患者配合差 |
新发低氧、休克、右心扩张或胸痛时进入 PE 路径 |
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导管功能评估 |
腔内血栓、纤维蛋白鞘、移位 |
不能替代静脉血栓影像 |
回抽差先分腔检查、冲管、定位 |
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D-二聚体 |
纤维蛋白周转趋势 |
特异性差 |
不作为拔管或抗凝强度的单独依据 |
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血培养/导管培养 |
是否导管相关感染或化脓性血栓性静脉炎 |
阴性不能完全排除感染 |
发热寒战、菌血症、穿刺点红肿脓时必须纳入 |
五、拔不拔：先回答五个问题
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有没有急症？PE、SVC 综合征、肢体威胁、血流动力学恶化，不再是普通“附壁血栓”，应进入 VTE/PE 急症路径。
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有没有导管感染？ 菌血症、真菌血症、穿刺点化脓、持续寒战或疑似化脓性血栓性静脉炎时，血栓可能是感染庇护所，源控制优先。
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导管还需不需要？ 不需要的导管继续留置，只是在制造内皮刺激和感染风险；仍需升压药、TPN、CRRT 或长期抗菌药时，保留价值很高。
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导管功能和位置合不合格？ 失功、错位、贴壁、反复报警，保留价值下降；位置好、功能好、无感染的导管，可以边用边抗凝。
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能不能安全抗凝？ 活动性出血、近期颅内出血、大手术未控出血、极低血小板等情况，不能机械套“有血栓就抗凝”。
图 4CVC 相关附壁血栓的床旁处理流程。AI 辅助原创流程图，基于 ESVS 2021、Blood 2017、Blood Advances 2021 和 ICU 队列证据综合绘制。
六、何时拔：不要把“等几天”写成宗教
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更稳妥的版本 感染、真菌血症、化脓、失功、错位、已无用途，或血栓并发症明确由导管驱动：不要为了等“血栓机化”拖延。 仍需使用、功能好、位置好、无感染：拔管不是第一动作，先治疗性抗凝，观察症状和影像。 非紧急择期拔管可先抗凝数日并复查超声；3-7 天、5-7 天或 5-14 天可作为本地流程，但不是固定生物学阈值。 Blood Advances 2021 的回顾研究提示，在已抗凝的血液肿瘤 CVC 相关 UEDVT 患者中，48 小时内拔管未增加 7 天 PE 风险；这能降低恐惧，但不能外推成所有 ICU 附壁血栓都可随意早拔。 |
七、抗凝和治疗方案怎么选
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方案 |
适用场景 |
重点 |
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保留导管 + 治疗性抗凝 |
仍需导管、功能好、位置好、无感染、可抗凝 |
保住生命线；每日评估导管必要性、感染和血栓进展 |
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抗凝数日后择期拔管 |
导管短期仍用但即将不需要，或需换通路 |
给非紧急拔管一个治疗窗口，但天数不能替代风险评估 |
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立即/尽快拔管 |
感染、真菌血症、化脓、失功、错位、无用途 |
源控制或去除持续刺激；拔后通常仍需抗凝，除非禁忌 |
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UFH |
肾衰、休克、近期操作、高出血风险、需要快速停药 |
半衰期短、可逆、可滴定；监测出血、血小板和 HIT |
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LMWH |
相对稳定、肾功能允许、肿瘤相关血栓 |
药代稳定；肾衰和肥胖可考虑 anti-Xa 监测 |
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DOAC |
出 ICU 后稳定、能口服/肠内吸收、相互作用可控 |
不作为不稳定早期 ICU 默认方案 |
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溶栓/取栓/介入 |
肢体威胁、SVC 综合征、严重症状不缓解、高危 PE |
出血风险高，多学科决策 |
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SVC/IVC 滤器 |
极少数不能抗凝且栓塞风险极高 |
常规避免，不能替代抗凝和导管管理 |
八、拔管操作：细节是在控风险
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颈内和锁骨下导管拔除前，确认体位、凝血风险、替代通路和监测准备。
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平卧或头低脚高可减少空气进入静脉系统；能配合者拔管瞬间做 Valsalva，不能配合者选择呼气末拔管。
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拔管要缓慢、匀速、轻柔，避免旋转、反复拉扯和暴力牵引。
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拔出后立即无菌纱布垂直压迫，常规至少 3-5 分钟；高出血风险或血小板低者延长。
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拔后观察突发低氧、胸痛、咯血、晕厥、休克、穿刺点血肿和持续出血。
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股静脉导管重点是压迫止血和避免血肿；治疗性抗凝中拔管应按本院操作出血风险流程安排停药和恢复。
九、疗程：拔了管，不等于治疗结束
导管相关 UEDVT 或中心静脉血栓通常按 provoked VTE 管理。多数指南和专家综述建议治疗性抗凝至少 3 个月；若导管仍在体内且仍需使用，抗凝常覆盖导管留置期，并在拔管后根据血栓范围、诱因是否消失、肿瘤/感染状态和出血风险决定是否继续。
癌症、血液病、TPN 长期依赖、既往 VTE 或持续高凝患者，疗程常需更长和更个体化。ICU 早期常用 UFH 或 LMWH；DOAC 更适合稳定过渡期，而不是休克、肠内吸收不可靠或近期高风险操作的患者。
十、把路径写进病程
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病程记录模板 评估： 今日血管超声示 __ 静脉 CVC 相关附壁血栓，范围 __，是否完全闭塞 __，是否漂浮 __，导管尖端位置 __，导管功能 __。患者有/无患侧肿胀、颈面部水肿、胸痛、低氧、右心负荷或 PE 线索。血培养 __，穿刺点 __。当前出血风险：PLT __，INR/aPTT __，近期手术/出血 __。 计划： 导管仍需/不需；功能好/差；感染有/无。若仍需且无感染，予治疗性抗凝 __，监测 __，复查超声时间 __。若需拔除，理由为 __，拔管前抗凝/禁忌 __，替代通路 __，拔管体位和压迫计划 __。抗凝总疗程计划 __，出血和 PE 观察要点已交接。 |
十一、病例：床旁怎么用
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场景 |
判断 |
处理 |
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可保管抗凝 |
重症肺炎感染性休克，右颈内 CVC 仍用于去甲和 TPN；1.5 cm 附壁血栓，未完全闭塞，血培养阴性，导管通畅，可抗凝 |
不立即拔；治疗性 UFH 或按肾功能调整 LMWH；每日评估必要性和感染；3-5 天复查超声或症状变化即复查 |
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必须拔：感染驱动 |
急性胰腺炎 ICU，左锁骨下 CVC 第 12 天，发热寒战，血培养念珠菌阳性，超声见导管相关血栓并穿刺点压痛 |
抗真菌治疗，能抗凝则启动；尽快拔除感染导管并送培养，新通路避开感染部位 |
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抗凝禁忌 |
脑出血术后第 3 天，股静脉透析导管旁血栓，仍需 CRRT，血小板 42×10^9/L，颅内出血未稳定 |
记录治疗性抗凝禁忌；机械预防、严密超声复查；ICU、神外、肾内/介入共同决定替代通路和拔管窗口 |
十二、关键证据速查
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研究/来源 |
样本量 |
要点 |
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Timsit 1998, Chest |
208 根 IJV/SCV 导管 |
ICU CVC 相关血栓常见；IJV 高于锁骨下；血栓与导管相关感染风险升高相关 |
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Parienti 2015, NEJM 3SITES |
3027 例，3471 根导管 |
锁骨下路径感染/症状性 DVT 复合风险较低，但气胸风险较高 |
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Trerotola 2010, Radiology |
50 例 ICU 三腔 PICC |
超声发现血栓率高，多腔 PICC 不应被视为低风险替代 |
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Bonizzoli 2011, Intensive Care Med |
239 例 post-ICU |
PICC 相关 DVT 高于 CVC，多数发生在置入 2 周内 |
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Debourdeau 2013, JTH |
指南 |
癌症 CRT 抗凝至少 3 个月；功能好、位置好、无感染时可保留 CVC |
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Geerts 2014, ASH Education |
综述 |
症状性 CRT 通常抗凝而不移除导管；不支持所有 CVC 常规预防性治疗剂量抗凝 |
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Rajasekhar & Streiff 2017, Blood |
专家综述 |
CVAD-UEDVT 至少 3 个月或导管留置期间抗凝；菌血症、症状持续或不再需要时考虑移除 |
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Blood Advances 2021 |
血液肿瘤 CVC-UEDVT 回顾研究 |
已抗凝患者早期拔管未增加短期 PE 风险，但不可无边界外推到所有 ICU 情境 |
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Ann Intensive Care 2023 |
ICU 无症状 CRT 队列 |
无症状导管相关血栓不少见，强调筛查、导管管理和风险分层 |
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