尽早、持续并有效地控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至目标水平已成为急性冠脉综合征（ACS）二级预防重点。2025 ACC/AHA ACS管理指南^[1]明确推荐ACS院内患者可以考虑启动他汀与胆固醇吸收抑制剂联合治疗，以提高LDL-C早期达标率。

2026年发表一篇国内真实世界研究^[2]，探讨了中国ACS患者中，在他汀与海博麦布起始联合治疗基础上阶梯式降脂策略的疗效与安全性。我们特邀华北理工大学附属医院副院长张琦教授对该项研究进行了点评。该强化降脂方案可显著降低血脂水平，同时改善颈动脉颈动脉斑块，且整体安全性良好。研究提示，基于起始他汀联合海博麦布的阶梯式强化降脂策略，兼顾疗效与安全性，为ACS患者强化血脂管理提供了新临床思路。

研究目的

探讨他汀联合海博麦布起始治疗对ACS患者血脂水平、颈动脉内中膜厚度（IMT）及颈动脉粥样硬化斑块的影响。

研究设计

本研究为单中心、前瞻性研究，纳入2023年11月至2024年10月期间首次诊断为ACS患者1113例。所有患者初始接受他汀联合海博麦布口服治疗，8周后，根据LDL-C达标情况进行分层：达标者（n=87）继续原方案治疗，未达标者（n=26）调整为他汀联合依洛尤单抗继续治疗8周，总治疗16周。

观察指标包括治疗前后血脂指标、肝功能指标、肾功能指标、骨骼肌损伤指标，以及颈动脉IMT和颈动脉粥样硬化斑块的长度与厚度。

研究结果

研究设计

治疗8周后，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、载脂蛋白B（ApoB）均较基线显著下降（P<0.05）；治疗16周后，上述指标较8周后进一步下降（P<0.05）；LDL-C较基线降幅为（55.2±14.9）%（表1）。

表1.治疗前后血脂指标变化

LDL-C达标率显著提高

本研究中极高危风险患者降脂主要目标为LDL-C<1.8 mmol/L，超高危风险患者为LDL-C<1.4 mmol/L且较入选时降幅＞50%。起始联合治疗8周后LDL-C达标率为77.0%；16周后提升至97.3%。

颈动脉粥样硬化指标

治疗16周后，98例IMT增厚患者的IMT显著减小（P<0.05）；76例斑块患者的斑块长度和厚度均显著减小（P<0.05）（表2）。

表2.治疗前后颈动脉粥样硬化指标比较

整体安全性良好

治疗8周后TBIL、ALT较基线升高（P<0.05），但8周与16周间无显著差异；肌酐(Cr)、肌酸激酶（CK）在各时间点无显著差异；不良反应轻微。

研究结论

基于他汀与海博麦布起始联合的阶梯式强化降脂方案可显著降低ACS患者的TC、TG、LDL-C、ApoB水平，提高LDL-C达标率，延缓颈动脉粥样硬化进展，且安全性良好。该方案兼顾降脂效果、经济性与依从性，为ACS患者的血脂管理提供了可行的策略。

述评与讨论

当前ACS血脂管理，尤其是早期血脂管理，仍面临严峻挑战。患者出院后早期心血管事件复发风险极高，年化发生率达40.9%，是出院1年后的约6倍，亟需在住院期间尽快启动强效降脂。传统的“阶梯治疗”模式因医生治疗惰性和患者依从性差等问题，难以满足早期快速降脂的需求。为此，2025年ACC/AHA ACS指南推荐起始联合治疗，并明确他汀+胆固醇吸收抑制剂是唯一获此推荐的方案^[1]。本真实研究提示，起始他汀联合海博麦布治疗8周，可有效降低ACS患者多项血脂指标，提升LDL-C达标率，同时改善颈动脉粥样硬化相关指标，且安全性良好。既往有研究亦发现，院内起始联合他汀与胆固醇吸收抑制剂的策略，在6周后LDL-C达标率（<1.4 mmol/L）和≥50%降幅达标率均显著优于传统阶梯治疗（85.8% vs. 47.3%）。

需要指出的是，本研究在后续强化阶段采用的是他汀联合PCSK9抑制剂的二联方案，而非保留胆固醇吸收抑制剂的三联方案（他汀联合胆固醇吸收抑制剂与PCSK9抑制剂）。PCSK9抑制剂虽能强效降低LDL-C，但真实世界中治疗中断率较高。中国天津一项回顾性研究^[3]显示，接受PCSK9抑制剂治疗患者中位随访11.7个月时，平均处方覆盖率仅0.30，75.5%的患者存在治疗中断。

在此背景下，两种方案的差异值得关注，若采用二联方案，一旦PCSK9抑制剂停用，患者将退回至他汀单药治疗，LDL-C可能较快反弹^[4]；而三联方案中，胆固醇吸收抑制剂仍可通过独立于PCSK9通路的机制持续抑制胆固醇吸收，在PCSK9抑制剂中断后继续维持部分降脂效应。因此，从治疗连续性角度看，三联方案或具有更大优势。

Lazarte等^[5]报告显示，即使PCSK9抑制剂持续使用，停用胆固醇吸收抑制剂后LDL-C仍可明显升高。进一步印证三联方案在PCSK9抑制剂脱落时减缓LDL-C的价值，尤其适合脱落风险较高的患者。

总而言之，该研究验证了基于他汀联合海博麦布起始联合的阶梯式强化降脂策略的有效性与安全性。同时也提示未来在ACS长期管理中，如何进一步优化降脂策略，提高治疗持续性与长期达标率，仍值得深入探索。

参考文献：

[1] RAO S V, O'DONOGHUE M L, RUEL M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol, 2025.

[2] 李彦飞, 陈月红, 郝晓青, et al. 阶梯式联合降脂方案对急性冠脉综合征患者血脂水平、颈动脉内中膜厚度的影响 [J]. 中国实用医药, 2026, 21(10): 13-7.

[3] NI S, HE X, ZHANG J, et al. REAL-WORLD PRESCRIPTION PATTERNS, ADHERENCE, AND LDL REDUCTION OF PCSK9 INHIBITOR USERS IN CHINA: EVIDENCE FOLLOWING NRDL INCLUSION [J]. Value in Health, 2026, 29( S6).

[4] evolocumab label [J].

[5] HANG S, LAZARTE J, HEGELE R A. Is Deprescription of Ezetimibe Safe in Familial Hypercholesterolemia Patients Taking Evolocumab? [J]. CJC Open, 2022, 4(4): 428-31.