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引言：当高龄遇上肺栓塞，麻醉医生该如何应对？

78岁高龄、颈椎术后第10天、突发急性肺栓塞合并心搏骤停——这三个关键词叠加在一起，足以让任何一位麻醉医生感到压力倍增。高龄患者本身就存在心肺储备功能下降、合并症多、代偿能力弱等特点，再加上急性肺栓塞这一"隐形杀手"的突袭，围术期风险陡然上升。

本文通过剖析一例真实的急诊肺动脉造影取栓术病例，系统梳理高龄肺栓塞患者的麻醉管理要点，所有处理策略均有循证医学证据支撑，希望能帮助大家建立系统化的管理思路，面对此类高危手术时能够从容应对。

一、病例回顾：惊心动魄的抢救历程

患者基本情况：

男性，78岁，体重90kg；既往史：高血压30年、阿尔茨海默病2年；基础疾病：颈椎退行性变、颈髓损伤、四肢不全瘫；10天前接受颈椎融合术，术后肌力部分恢复。

危机爆发：

术后第10天，患者在进行床旁功能锻炼时突发气短、呼吸困难、憋喘，随即意识障碍、大小便失禁。生命体征急剧恶化：SpO₂骤降至70%，心率110-147次/min，血压110/60 mmHg。心电图示右束支传导阻滞。

关键转折点——心搏骤停：

就在心内科、大内科床旁会诊高度怀疑肺栓塞时，患者突发心搏骤停！病房立即启动心肺复苏，静脉注射肾上腺素，同时麻醉科紧急行气管内插管。3分钟后，患者恢复自主心律。

急诊手术：

立即启动绿色通道，行肺动脉造影取栓术。

二、术前评估：风险分层是决策的基石

1. 肺栓塞严重程度评估——PESI分级

本例患者PESI分级为V级（>125分），属高危肺栓塞：

2. 血流动力学危险分层

根据血流动力学稳定性评估：

高危肺栓塞：血流动力学不稳定（低血压、休克），提示右心功能严重受损，短期死亡率高达30%-50%；

非高危肺栓塞：血流动力学稳定（包括中危和低危）。

本例患者术中肺动脉压达103 mmHg，右心增大，右室/左室前后径比值>0.5，右室/左室横径比值>1.1，右室壁局部运动减弱，明确提示右心功能严重受损。

3. 多学科团队协作——"肺栓塞救治团队"（PERT）模式

研究表明，通过多学科肺栓塞救治团队（包括心内科、急诊科、血管内科、心外科、影像介入科等），可使严重肺栓塞患者及时获得最佳治疗，有效改善临床结局。

本例患者从急诊呼救到各相关科室到位，共同救治时间不超过15分钟，为抢救成功奠定了坚实基础。

三、麻醉管理核心策略：三大支柱保驾护航

（一）血流动力学监测与循环支持：精准调控是关键

核心目标：防止血流动力学剧烈波动，减轻右心负荷，及时识别和处理并发症。

1. 监测手段：

有创动脉血压监测：实时、连续监测血压变化；

中心静脉压（CVP）监测：通过右颈内静脉穿刺置管，评估右心房压力，指导容量管理；

心脏超声：术中经胸超声心动图动态评估右心功能状态。

2. 循环支持策略：

首选血管活性药物：去甲肾上腺素——作为α₁受体激动剂，可有效提升血压、改善冠脉灌注。

用法：0.05-0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，根据有创血压调整输注速率。

右心功能支持：多巴酚丁胺可改善右心功能、缓解右心衰竭，必要时使用。

容量管理：以CVP为指导的目标导向液体治疗，避免过量输液加重右心负荷。

3. 血压控制目标：

维持MAP波动幅度不超过基础值的±20%。

保证大脑血流灌注，维持脑氧供需平衡。

（二）呼吸功能支持：肺保护性通气策略

急性肺栓塞患者常伴随严重的氧合障碍，麻醉过程中必须确保充足的氧气供应。

1. 氧合策略：

吸入高流量纯氧（FiO₂ 100%）：确保氧合水平满足患者需求。

本例患者入室后连接呼吸机吸入高流量纯氧，SpO₂维持在90%。

2. 机械通气参数设置（肺保护性通气）：

潮气量：6-8 ml/kg（理想体重）。

通气频率：16-20次/min。

吸呼比：1.0:2.5。

PEEP：8-10 cmH₂O（注意：PEEP过高会加重右心负荷，影响血流回流，加剧右心衰竭）。

间断行肺复张。

3. 血气监测：

术中持续监测动脉血气，根据结果动态调整通气参数，改善气体交换，减少肺部负担。

（三）脑保护策略：脆弱大脑的特别呵护

老年患者在全身麻醉状态下易发生低血压，而脆弱大脑的血流灌注对血压有较高的依赖性。

1. 血压管理：

维持MAP波动幅度不超过基础值的±20%。

避免低灌注性缺血。

2. 多模式脑监测（可选）：

近红外光谱脑氧饱和度（SctO₂）监测：保证SctO₂波动幅度不超过基础值的20%，或绝对值>50%。

3. 综合脑保护措施：

避免低碳酸血症（导致脑血管收缩）。

避免高血糖或低血糖。

抗炎和抗应激处理。

纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

四、麻醉药物选择：快速起效、血流动力学影响小

麻醉诱导：

依托咪酯2 mg（对循环影响小，适合老年及血流动力学不稳定患者）。

舒芬太尼5 μg（镇痛）。

苯磺顺阿曲库铵10 mg（肌松）。

麻醉维持：

丙泊酚1-2 mg·kg⁻¹·h⁻¹。

右美托咪定0.3 μg·kg⁻¹·h⁻¹（镇静、抗焦虑、减少阿片类药物用量）。

瑞芬太尼0.2-0.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹（镇痛）。

去甲肾上腺素0.05-0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹（循环支持）。

关键原则：选用快速起效且不显著影响血流动力学的药物，避免使用可能引起血压升高、加重右心负担的麻醉药。

五、术后管理与预后：延续性治疗同样重要

1. 术后监护：

患者带气管插管送入ICU，继续机械通气，给予禁食、补液和低分子量肝素抗凝治疗。

2. 预后：

术后第1天：生命体征平稳，氧合指数>300 mmHg，拔除气管插管

术后第7天：心肌酶、BNP、凝血四项等检查大致正常，伤口愈合良好，顺利出院

关键总结：让循证医学指导临床实践！

1. 快速识别与反应

颈髓损伤患者肺栓塞发生率可达10%以上，远高于普通人群（2%-5%）。对于术后突发呼吸困难、低氧血症、右心负荷增加表现的患者，应高度警惕肺栓塞可能。

2. 危险分层指导治疗

基于PESI/sPESI评分、血流动力学状况进行危险分层，是制定个体化治疗方案的前提。高危患者需要最积极的干预措施。

3. 多学科协作至关重要

建立肺栓塞救治团队（PERT），实现快速反应、协同救治，可显著提高救治成功率。

4. 麻醉管理要点总结

病例来源：《中华麻醉学杂志》2025年8月第45卷第8期，"老年患者颈椎融合术后肺栓塞急诊取栓术的麻醉与围手术期管理"，作者：高鑫、马艳辉、郭向阳等，首都医科大学宣武医院麻醉手术科等。

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