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前言：多少年以来，我们学习的以及秉持的提高癌症生存率与治愈率的原则都是“早发现、早诊断、早治疗”。这是1981 年世界卫生组织（WHO）发布癌症防控的 “三个 1/3” 战略，正式确立 “早发现、早诊断、早治疗（三早）” 为核心防控原则。认为：1/3 癌症可预防；1/3 癌症经早期发现并治疗可治愈；1/3 晚期癌症可通过姑息治疗改善生活质量。这一原则的核心作用是：（1）显著提高治愈率、延长生存期：早期肺癌（含磨玻璃）5 年生存率95%+，晚期不足 5%；早期胃癌、结直肠癌 5 年生存率90%+，晚期＜15%；（2）降低治疗创伤与成本：早期多可微创 / 局部切除，保留器官功能；晚期常需扩大切除、放化疗，费用显著增加；（3）降低人群死亡率、减轻社会负担：筛查组较未筛查组，上消化道癌死亡率下降 57%。肺癌低剂量 CT（LDCT）筛查可降低 20%肺癌死亡率。但在肺癌领域，目前大量检查发现的磨玻璃密度早早期肺癌，这一原则是否仍具有与以往等同的价值与意义？今天我们来看一例多原发肺癌的诊疗过程，并以此进行讨论与反思。
病史信息：
基本信息：
女性， 68岁。
疾病描述：
我是肺部多发结节。分别于2012年和2016年做了右肺中叶切除和右肺上下叶楔形切除。病理基本都是重度非典型腺性瘤样增生或原位瘤。直到现在一直观察。但2020年磨玻璃出现了实性成份，尤其近半年多又长大不少。想让主任帮忙看一下我现在病情是什么情况？左肺、右肺到了什么程度？需要怎样治疗？手术？消融？还是其它？迫切恳请主任多费心给予指导？万分感谢！！
既往诊疗经过及影像分析：
2012年以及2016年的影像资料没有提供给我，但有部分文字的资料：
2012年9月时做过PET-CT，当时提示右中叶结节灶，代谢略增高，考虑细支气管肺泡癌可能性大。描述中见大小长径为1.4厘米，密度不均，应该是混合密度吧。
当时病理示肿瘤大小1厘米，诊断是腺体上皮重度不典型增生，癌变（高分化腺癌）。其实高分化腺癌就是后来讲的贴壁生长型腺癌。
2016年时右上又进行了手术，其中病灶2是肺泡上皮重度不典型增生，局灶癌变。长径也是约1厘米。
右上病灶3长径2.5厘米，也是不典型增生癌变（高分化腺癌）。
右上病灶1也是中重度不典型增生，局灶癌变倾向。长径1厘米。
右下则是中重度不典型增生癌变倾向，长径0.7厘米。
如果看病理结果，都是不典型增生癌变或高分化腺癌，最大的有2.5厘米，那是应该手术切除的。可到2016年为止，加上2012年切除的中叶病灶，已经右肺有五处病灶了！妥妥的多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌。基于后来认识到这类肺癌的生物学特征，后续再检出新的磨玻璃肺癌几乎是不可避免的。我们来看2025年以来的检查情况：
2025年10月时右上叶混合密度结节，长径大概有两厘米多，甚至近3厘米许。表面不平毛糙，灶内有细支气管扩张，也有血管穿行，同样是典型恶性的磨玻璃结节。
原手术区域附近见大片阴影，膨胀性不强，但范围较大，还是要警惕也是肿瘤性质的。
左上叶下舌段混合密度结节，灶内有小空泡征，紧贴胸膜，也要考虑恶性范畴的。
左下叶混合密度结节，表面不平，灶内密度显得较紊乱，整体轮廓与瘤肺边界清，也是要考虑是恶性的。
左下叶基底段磨玻璃结节，有血管贴边，有灶内支气管扩张，整体轮廓与边界清。也是肿瘤性质的。
到了2026年4月右上混合密度结节范围增大，实性成分增多。
实性大片阴影较半年前更大了，高度怀疑是肿瘤性质的，而且恶性程度不低。
上图也是实性片状影的另外层面，这么大病灶没有感染性症状，无法用炎症解释，基本上就是要考虑肿瘤性质的。
左上舌段病灶与半年前相仿。
左下叶混合密度结节也不有显著进展。
左下基底段磨玻璃结节也没有好转，同样考虑恶性范畴。
2026年4月再查PET-CT提示：右上叶密度增高团片影，代谢弥漫性增高。
胸部CT增强示：右肺上叶团片影对比2025年10月范围略增大。
我的回复：
我先依照现在的资料看到的情况说说我的想法：1、由于磨玻璃密度为表现的早早期肺癌非常容易多原发，所以现在回头去看，以前切除仍然是不典型增生或者原位癌的，实际上是切早了。当然那时候的认知跟现在也不一样；2、现在两肺仍然是多发性病灶。左侧紫红色的时候磨玻璃密度伴有少许偏实性成分以及微小血管进入，整体轮廓清楚，随访持续存在，考虑微浸润性腺癌或者浸润性腺癌贴壁为主型可能性大；左侧蓝色这处贴着心包的，混合密度，实性成分的占比要比紫红色的那个高，总体的大小要小一些，随访也是持续存在。虽然不如紫红色的典型，但仍然是慢性炎，伴肺泡上皮增生的可能性小，而是浸润性腺癌可能性更大一点；左肺下叶黄色的，位置比较深，纯磨玻璃密度，轮廓与边界清楚，考虑不典型增生或者原位癌可能性较大。左侧这几处相对来说，风险还不是很高；3、右肺上叶橘色圈起来这处是比较大一点的磨玻璃阴影，有些许略偏实性成分，考虑微浸润性腺癌可能性较大一些。但是紧挨着它的红色的这个原来手术切缘地方的团片状阴影，2026年4月份的对比2025年的范围增大进展。照报告，2025年底比2025年初的也是有增大的。这个病灶如果一旦是恶性，那它是风险最高的。而且这个病灶用炎症比较难以解释，更加像是肿瘤性病变。4、针对红色的主病灶，建议完善petCT检查（回复此意见时没有提供PET报告），并且我认为需要穿刺活检以明确病理。如果证实是恶性，并且远处没有转移，肺门纵隔淋巴结没有确切转，那样的话，还要评估心肺功能，吃不吃得消再做右肺上叶切除。如果吃不消做，那就更不需要去处理左侧的病灶了，影响预后的必然是红色这处。后续就是放疗或者免疫加化疗，或者有靶向药的话，吃靶向药先控制；如果评估以后仍然能够做右肺上叶切除，那样的话，间隔四到六个月再来评估左侧的病灶，紫红色的与蓝色的能够楔行切除。黄色的这处因为位置太深，勉强切除肺功能损失更大，可以考虑后续有进展并风险增加以后消融或者立体定向放疗。意见供参考！
后续交流：
患者：提供最近PET报告
我：那右上这个团块影要考虑是肺癌的，还是穿刺做一下比较好，因为这个肿块比较大，穿刺可能比较容易穿。如果你穿到是它是恶性程度比较高的，就是说低分化的这个类型，那样的话宜多学个评估讨论一下。这个PET讲的肺门跟纵膈的淋巴结有代谢增高的，是不是要考虑转移。如果是说考虑转移，那要基因检测或者化疗加免疫先治疗一下，先相当于保守治疗治一下，如果治疗后这个肿块小去了，而且淋巴结的也有好转了，那样的话就要考虑淋巴结是转移的。临床分期便是3A期，那手术的价值就低。如果原发灶缩小而淋巴结不变，则淋巴结更倾向于反应性增生，没有淋巴结转移也无远处转移的情况下，争取再切右上叶，虽然勉强以及肺功能受影响大些，但仍值得的，因为有取得更好长期预后的可能性。那样就如前面所说的，分期再切左侧两处靠边缘的病灶，位置深的左下叶那处纯磨仍待以后进展并风险增加时立体定向放疗或消融（优选立体定向放疗）。
感悟：
今天分享的这个病例是个非常典型的多原发肺癌的病灶，有长达14年的诊疗经历。也见证了医生对于磨玻璃肺癌认知的变迁与初时的不足，在后续的随访中，既出现了新的磨玻璃肺癌，也出现了右上这样实性为表现的大的团片影，给我们的诊断与治疗带来许多困惑与困难。回望这个病例，我们是否能认为在肺磨玻璃密度肺癌（GGO）中“三早” 是否过时了？
我们应该这样理解：核心原则未过时，也仍极具现实意义，但需从 “一刀切” 转向精准分层、动态监测、个体化干预 ，避免过度诊疗。主要基于：
1. 磨玻璃肺癌的特殊性（与传统肺癌的差异）：
（1）生物学行为极惰性，纯磨玻璃结节（pGGN）98.7% 5 年无进展，83% 16 年不进展；浸润性贴壁腺癌 10 年无转移生存率99.1%。（2）进展极慢：体积倍增时间 ＞800 天 ，数年无变化常见。（3）转移风险极低：纯磨玻璃几乎无淋巴结 / 远处转移。（4）良性比例高：初筛检出的GGO 中20%–40% 为良性（炎症、出血、瘢痕）；
2. “三早” 原则的适用与微调：
早发现：（1）早发现依然是基石：适用高危人群（40 岁 +、吸烟、家族史等）定期 LDCT 筛查，是发现早期 GGO 肺癌的唯一可靠手段。现状：筛查普及使 GGO 检出率飙升，但90%+ 为良性或极低危，需避免 “发现即恐慌”。（2）早诊断从 “急于定性” 到 “风险分层 + 动态观察”：纯磨极低危年度随访，无需立即活检 / 手术；混合磨低危，可以6–12 个月随访，进展再干预。实性为主（CTR＞50%）中高危按传统肺癌流程诊断。
早诊断：传统追求 “一次确诊”，依赖穿刺 / 手术活检。微调可基于以影像特征（大小、密度、实性成分占比 CTR）为核心分层。
早治疗：从 “发现即切” 到 “把握干预窗口、避免过度治疗”：（1）手术时机：比如pGGN≥15mm 或随访增大 / 密度增高；10–14mm 稳定 pGGN 可继续随访。（2）手术方式：亚肺叶切除（楔形 / 肺段）即可，无需肺叶切除；无需常规淋巴结清扫。核心逻辑是GGO 的 “治愈” 多为自然惰性，非手术功劳；过度切除损害肺功能，获益有限。
总体上的区别是：传统早期肺癌（≤3cm）一律手术，追求 “彻底根除”。现在宜微调为惰性 GGO 需 “观察、等待”，仅在出现进展并风险确实增加的信号时才需要干预。
后续再交流：
文章是在此前编辑的，在发布前不久得到反馈，患者听丛我的建议做了穿刺，结果右侧巨大病灶是腺癌：
咨询我该如何，我是认为：那按最早我的意见办吧。明确有无远处转移以及评估机体整体心肺功能情况，若吃得消仍宜争取右上叶切除。或者也可先新辅助治疗（基因检测后靶向或化疗结合靶向可与肿瘤内科商量）2-3周期再手术。后续再来考虑左侧的病灶是否处理以及怎么处理。