深度解析医学证据，lxfs.net为你支撑决策

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是呼吸与危重症医学领域最具挑战的急危重症之一，机械通气是挽救患者生命的核心支持手段。作为肺保护性通气策略的核心组成，呼气末正压（PEEP）的设定水平直接决定通气治疗的有效性与安全性。个体化的 PEEP 滴定，是平衡肺复张获益与通气相关肺损伤风险的核心临床环节。

近日，第十届东方呼吸病学术会议在上海召开，会议聚焦呼吸病学领域前沿进展与临床实践热点。在会议期间，梅斯医学特邀复旦大学附属中山医院蒋进军教授，围绕 ARDS 机械通气中 PEEP 的临床应用价值、滴定监测要点及未来发展方向展开深度交流。

 

 

 

蒋进军教授：在 ARDS 的机械通气治疗体系中，PEEP 是最为核心的设定参数之一，其临床价值具有不可替代性。PEEP 最核心的治疗作用，是通过维持呼气末的气道正压，促使萎陷的肺泡重新开放，改善肺组织的通气不均一性，纠正通气 / 血流比例失调，最终实现氧合水平的提升，为患者原发病的治疗争取宝贵时间窗口。

 

除改善氧合这一核心获益外，PEEP 的作用覆盖呼吸与循环多个维度：它能够调控肺血管阻力，改善肺顺应性，同时对患者心功能的维持也具有重要影响。也正因如此，PEEP 的合理设定直接关系到 ARDS 患者的整体治疗效果与预后。

 

理想的 PEEP 设定，必须同时兼顾有效性与安全性两大核心目标。一方面要保证治疗的有效性，充分实现肺泡复张，最大化改善肺顺应性与氧合状态；另一方面必须严格控制安全性边界，避免非重力依赖区相对正常的肺泡发生过度膨胀，尽可能降低气压伤等并发症的发生风险，在治疗获益与不良反应之间找到精准的平衡点。

 

 

蒋进军教授：PEEP 滴定的全程监测，始终围绕 “疗效评估” 与 “风险防控” 两大核心维度展开。第一是直接监测肺泡复张效果，评估 PEEP 的治疗有效性，确认萎陷肺泡是否得到充分、稳定的开放；第二是密切监测肺过度膨胀的相关征象，及时识别 PEEP 可能带来的副反应。

 

ARDS 患者的肺部病变存在显著的不均一性，重力依赖区肺泡多处于萎陷状态，而非重力依赖区的肺泡功能相对正常。过高的 PEEP 会导致功能正常的肺泡过度膨胀，进而引发气压伤，其中气胸、纵隔气肿是最为严重的并发症类型。一旦出现气胸或纵隔气肿，不仅会严重干扰机械通气的正常实施，造成患者氧合急剧恶化，甚至可能直接危及生命。目前临床针对这类严重气压伤的有效处理手段相对有限，胸腔闭式引流是最主要的干预方式，胸腔镜等有创治疗手段创伤较大，临床常规应用受限，因此通过监测提前规避风险远比事后处理更为重要。

 

在具体监测手段上，胸部电阻抗断层成像（EIT）是目前精准度较高的工具，它可以可视化呈现肺内的通气分布状态，同时精准识别肺泡复张与过度膨胀两种现象，能够同时覆盖疗效与安全两大监测需求。但 EIT 设备成本较高，操作存在规范的流程要求，尚未在各级医院全面普及，临床推广仍存在一定门槛。

 

 

蒋进军教授：未来 PEEP 滴定技术的发展，核心方向是实现动态化、简便化与实时化，解决当前临床方案的核心痛点。

 

首先需要建立动态滴定的理念。临床中通过操作滴定得出的 “最佳 PEEP”，仅能反映操作当下患者的病理生理状态。随着患者病情的加重或缓解、体位的改变、胸肺顺应性的波动，患者的最佳 PEEP 水平也会随之发生变化，静态的参数设定无法全程适配患者的病情需求。因此，能够持续匹配患者病理生理状态的动态滴定方法，是未来最重要的发展方向。

 

其次是提升滴定技术的便捷性与实时性。当前临床常用的 PEEP 滴定方案普遍操作流程繁琐，部分方案需要将 PEEP 提升至较高水平完成测试，本身就存在一定的安全隐患；即便是 EIT 这类精准滴定手段，目前也多依赖医护人员基于实时监测数据手动判断与调整参数，全自动化、闭环式的动态滴定技术尚未成熟，部分高级量化分析仍需离线计算完成。开发操作简便、快速有效、可自动实时反馈调整的 PEEP 滴定技术，是亟待突破的技术瓶颈。

 

截至目前，临床仍未形成公认的、最理想的 PEEP 滴定方案。如何在保证滴定精准性的同时降低技术门槛、实现全病程的动态调控，仍是呼吸与危重症医学领域需要共同探索的关键科学问题，需要行业内研究者的持续努力与创新。