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摘要:心房颤动所致心源性栓塞是急性缺血性卒中的重要病因,此类卒中通常病情重､梗死体积大､早期复发风险高,机械取栓为其主要的血管内治疗方法,但血管成功再通后早期再栓塞是临床面临的一大挑战｡目前关于重复机械取栓治疗的安全性与有效性研究较少｡该文报道1例心源性栓塞致大面积脑梗死机械取栓血管成功再通后48h内再发同侧大血管栓塞行第2次机械取栓的患者,并通过复习相关文献探讨心源性栓塞机械取栓术后早期再栓塞的机制､重复取栓的可行性及抗血栓治疗策略｡

心源性栓塞占所有缺血性卒中的20%~30%,其中心房颤动为最常见病因[1]｡此类卒中通常病情重､梗死体积大､早期复发风险高,机械取栓是其主要的血管内治疗方法[2]｡心源性栓塞患者可能由于栓子持续脱落､抗凝中断或机械取栓术中血栓逃逸等原因在机械取栓血管成功再通后数天内再次发生栓塞[3-5]｡目前关于重复机械取栓安全性与有效性方面的研究有限｡笔者拟报道1例心源性栓塞致大面积脑梗死机械取栓血管成功再通后早期再栓塞行二次机械取栓治疗的患者,并对心源性栓塞机械取栓术后早期再栓塞的机制､重复取栓的可行性及抗血栓策略进行探讨,以期为临床医师提供参考｡

患者

男,70岁,主因“突发言语不清､左侧肢体无力4h余”于2026年2月4日1:30入住赤峰大学附属医院神经内科｡患者于入院前4h(2026年2月3日21:30)出现左侧肢体无力,言语不清,意识模糊,症状持续未缓解｡既往心房颤动史8年,平素规律口服酒石酸美托洛尔片(25mg/次,2次/d)控制心律,口服利伐沙班(20mg/次,1次/d)抗凝治疗,入院前近1周自行停止口服利伐沙班;入院前7年因心肌梗死行冠状动脉介入治疗;入院前7年患肺栓塞,经低分子肝素抗凝治疗后痊愈｡否认高血压病､糖尿病史｡入院神经系统体格检查:意识清楚,言语不清,左侧面纹浅,双眼向右侧凝视,左上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅱ级,左侧肢体针刺觉减退,左侧Babinski征阳性,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12分｡2026年2月4日1:55头部MR扩散加权成像(DWI)示右侧基底节区､额叶､侧脑室旁高信号(图1a,1b),相应层面表观弥散系数图示右侧基底节区､额叶､侧脑室旁低信号(图1c,1d),MR血管成像(MRA)示右侧大脑中动脉M1段闭塞(图1e),Alberta卒中项目早期CT(Alberta stroke program early CT, ASPECT)评分4分｡入院后心电图示心房颤动,结合心房颤动病史,考虑急性卒中Org10172治疗试验(trial of Org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型为心源性栓塞型｡患者发病在时间窗内,无明确禁忌证,拟行机械取栓术｡2026年2月4日2:35全身麻醉下行脑血管造影,示右侧大脑中动脉M1段远端闭塞(图1f),0.014英寸(1英寸=2.54cm)×200cm微导丝(励楷科技)导引下微导管(Trevo Pro18;史赛克,美国)通过闭塞血管到达大脑中动脉M3段,造影显示位于真腔后释放取栓支架(Embo TrapⅡ,5mm×33mm;强生,美国),采用支架取栓联合抽吸取栓技术取出3枚黑褐色血栓(图1g),质地较软,呈条索状,最大为1.1cm×0.8cm×0.5cm,术后即刻造影示右侧大脑中动脉M1段再通(图1h,1i),改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级3级｡术后即刻复查头部CT示右侧额颞叶､基底节区､侧脑室旁点､片状低密度影(图1j,1k),未见出血灶｡考虑患者梗死面积大,出血转化风险较高,术后未启动抗凝治疗,给予口服阿司匹林(100mg/次,1次/d)抗血小板聚集,口服阿托伐他汀片(40mg/次,1次/d)改善血管内皮功能,静脉滴注依达拉奉右癳醇注射液(15mg/d,2次/d)清除自由基､抗炎､促进侧支循环建立等治疗｡2026年2月4日10:50心脏超声检查示双心房增大,双心室腔径正常,心室壁厚度及运动幅度未见异常,瓣膜形态及活动良好,未见心脏内血栓｡术后24h神经系统体格检查:意识清楚,言语欠清,鼻唇沟稍浅,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧Babinski征阳性,NIHSS评分3分｡2026年2月6日4:35(术后48h内)患者病情再次恶化,神经系统体格检查:嗜睡,凝视,言语不清,口角歪斜,左侧肢体肌力Ⅰ级,NIHSS评分12分｡急查头部CT示右侧大脑半球基底节区､侧脑室旁､额颞叶皮质大片低密度影(图1l,1m),未见高密度影,ASPECT评分4分｡结合临床症状,考虑右侧大脑中动脉再次闭塞｡经家属知情同意后拟再次行机械取栓｡2026年2月6日5:45全身麻醉下行脑血管造影,示右侧大脑中动脉M1段远端再闭塞(图1n),采用支架取栓联合抽吸取栓技术取出1枚1.5cm×0.9cm×0.6cm褐色血栓(图1o),质地较软,呈条索状,术后即刻造影示右侧大脑中动脉再通(图1p,1q),前向血流维持良好,无残余狭窄,mTICI分级3级｡第2次机械取栓术后24h神经系统体格检查:意识清楚,言语欠清,口角歪斜,右侧肢体肌力Ⅳ级｡术后密切监测血压,观察是否存在高颅内压表现｡术后继续口服阿司匹林(100mg/次,1次/d)抗血小板聚集,口服阿托伐他汀片(40mg/次,1次/d)改善血管内皮功能,静脉滴注依达拉奉右癳醇注射液(15mg/d,2次/d)清除自由基､抗炎､促进侧支循环建立等治疗｡第2次机械取栓术后1周(2026年2月13日)复查头部CT未见颅内出血,给予口服利伐沙班15mg/次,1次/d抗凝治疗｡最终诊断:右侧大脑半球大面积脑梗死(心源性栓塞型),右侧大脑中动脉闭塞,持续性心房颤动｡患者于2026年2月20日出院,出院时神经系统体格检查:意识清楚,言语欠清,鼻唇沟稍浅,左侧肢体肌力Ⅴ级,NIHSS评分2分,改良Rankin量表(mRS)评分1分,头部CT示右侧岛叶区､基底节区､侧脑室旁低密度影(图1r~1t)｡患者第2次机械取栓术后1个月门诊随访,神经系统体格检查:意识清楚,言语流利,鼻唇沟稍浅,左侧肢体肌力Ⅴ级,NIHSS评分1分,mRS评分1分｡

讨论

心源性栓塞约占全球缺血性卒中的25%,心房颤动等心脏疾病患病率持续增加导致心源性栓塞发病率呈上升趋势[6-7]｡中国患者中非瓣膜性心房颤动继发的缺血性卒中占所有急性缺血性卒中的20%~30%[4]｡

本例患者为心房颤动所致心源性栓塞､大面积前循环脑梗死,首次机械取栓血管成功再通后48h内发生同侧大血管再闭塞,经二次机械取栓后获得良好临床结局｡

心源性栓塞的复发风险在卒中发病后90d内最高[8],心房颤动是其影响因素之一｡一项荟萃分析纳入11项研究共14455例缺血性卒中患者,结果显示,心房颤动与卒中复发相关(OR=1.88,95% CI:1.56~2.25,P<0.01)[9]｡韩国一项纳入5787例不明原因型卒中患者的研究结果显示,阵发性心房颤动与不明原因型卒中发病1年后复发相关(HR=5.590,95% CI:1.147~27.239,P=0.033)[10]｡心脏来源的栓子持续脱落是心源性栓塞的复发机制之一[3],若首次机械取栓术后心脏原发血栓未消溶或抗凝治疗中断,则短期内二次栓塞风险仍持续存在[11-12]｡Horiguchi等[11]报道了1例心脏原发血栓未消溶且右侧基底节区梗死伴轻度出血性转化无法及时抗凝治疗的颈内动脉闭塞患者,机械取栓后第5天发生再次栓塞,行重复机械取栓后实现血管部分再通(mTICI分级2a级)｡Weber等[12]纳入2470例行机械取栓的大血管闭塞患者进行回顾性分析,结果显示,1.4%(35/2470)的患者首次机械取栓后复发大血管闭塞并接受再次取栓,其中42.9%(15/35)的患者为心源性栓塞;心源性栓塞亚组(15例)患者均存在抗凝治疗缺失或不足,其中8例患者的复发时间在首次取栓后3d内,提示抗凝治疗缺失或不足是复发性大血管闭塞最常见的原因｡本例患者存在心房颤动,首次机械取栓血管成功再通后未启动有效抗凝治疗,新形成血栓脱落可能是导致术后48h内同侧再闭塞的原因｡

机械取栓是大血管闭塞性急性缺血性卒中的标准治疗方案[2],然而首次机械取栓血管成功再通后仍有部分患者存在早期复发大血管闭塞风险｡一项研究纳入21个国际卒中中心行机械取栓治疗的大血管闭塞性卒中患者,结果显示,1.2%(90/7387)的患者在30d内因同一区域血管再闭塞行再次机械取栓[13]｡研究显示,机械取栓血管成功再通后复发性大血管闭塞的总体患病率为1.6%(95% CI:1.0%~2.8%)[14],30d内因复发性大血管闭塞行再次机械取栓的最常见病因为心源性栓塞,其在首次和复发性大血管闭塞患者中的比例分别为65.5%(38/58)和60.3%(35/58)[15]｡

重复机械取栓可能有助于改善大血管再闭塞患者的神经功能｡一项研究纳入90例首次机械取栓术后30d内因同一血管区域再闭塞行再次机械取栓患者,结果显示,再次机械取栓后患者NIHSS评分较再次取栓术前降低[平均△NIHSS评分为-(5±1)分,P=0.006][16]｡Elfil等[14]研究显示,复发性大血管闭塞患者(266例)首次取栓前､后NIHSS评分的平均差值为-8.91分(95%CI:-10.02~-7.82, P=0.001),第2次机械取栓前､后NIHSS评分平均差值为-5.97分(95%CI:-7.53~-4.43,P=0.001),表明两次取栓均改善了患者的神经功能｡一项研究对纳入的大血管闭塞行机械取栓患者行倾向性评分匹配,结果显示,单次取栓组血管成功再通(mTICI分级2b~3级)率为78%(70/90),重复取栓组血管成功再通率为80%(72/90),二者差异无统计学意义(P=0.171)[13]｡Styczen等[15]研究显示,缺血性卒中患者首次机械取栓血管成功再通(mTICI分级2b~3级)率为91.4%(53/58),重复机械取栓血管成功再通率为86.2%(50/58),二者差异无统计学意义(P=0.377),表明重复机械取栓与首次机械取栓血管成功再通率相当｡此外,Styczen等[15]研究中行第2次机械取栓的缺血性卒中患者术后90d神经功能独立(mRS评分0~2分)的比例为46.6%(27/58)｡Roy等[17]纳入629例首次行机械取栓血管成功再通的大血管闭塞患者,结果显示,2.1%(13/629)的患者复发大血管闭塞并再次行机械取栓,13例患者中5例出院时mRS评分为0~2分,提示重复机械取栓可使部分患者获得良好神经功能预后｡但Elfil等[14]研究显示,复发性大血管闭塞患者重复机械取栓后90d良好预后(mRS评分0~3分)率低于首次机械取栓[59.3%(83/140)比82.6%(114/138), P<0.01]｡安全性方面,一项纳入738例大血管闭塞行机械取栓患者的研究结果显示,重复取栓组与单次取栓组患者术后24h症状性颅内出血比例差异无统计学意义[3/12比7.2%(52/726), P=0.306][18],提示复发性大血管闭塞患者行重复机械取栓可能并不增加其症状性颅内出血风险｡

综上所述,重复机械取栓治疗首次机械取栓术后复发性大血管闭塞具有一定的可行性｡本例患者经历两次机械取栓后获得良好预后,但第2次机械取栓前影像学仅评估了ASPECT评分,未行CT灌注或MR灌注成像评估梗死核心和缺血半暗带情况,存在一定的局限性｡

对于心源性栓塞(尤其是存在心房颤动)患者机械取栓术后抗凝治疗的启动时机目前尚无统一标准,需权衡卒中复发和出血转化风险｡基于心房颤动相关缺血性卒中严重程度的“1-3-6-12d”分层抗凝治疗策略[19]在机械取栓术后患者中是否适用尚缺乏验证｡日本一项纳入38个卒中中心595例前循环大血管闭塞或狭窄合并心房颤动患者的多中心研究中,启动阿哌沙班抗凝治疗的中位时间为卒中后2(1,5)d,多因素Logistic回归分析结果显示,每延迟1d启动阿哌沙班抗凝治疗,患者卒中后90d独立生活(mRS评分0~2分)的概率降低约9%(OR=0.91,95% CI:0.83~0.99),提示早期启动阿哌沙班可能与长期良好预后相关,且该研究指出机械取栓及起始治疗前无颅内出血是决定早期启动阿哌沙班抗凝治疗的重要因素[20]｡一项研究纳入了155例梗死体积≥60ml的心源性栓塞患者,单因素分析结果显示,机械取栓(P=0.049)与前循环卒中(P=0.004)均与抗凝启动延迟相关[21]｡

本例患者首次机械取栓术后48h内发生再栓塞,提示对于行机械取栓的心源性栓塞患者需对抗凝治疗和出血风险进行权衡｡欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科协会心房颤动管理指南指出,心房颤动相关缺血性卒中患者需根据卒中严重程度分层启动抗凝治疗,对于行机械取栓的患者应考虑血管再通后出血转化风险,进行个体化动态评估决策[22]｡国内指南对于心源性栓塞机械取栓术后抗凝启动时机推荐相对审慎,建议根据梗死体积､NIHSS评分､出血转化风险综合评估,强调个体化决策[2,23]｡本例患者为心源性栓塞所致大面积脑梗死,于第2次机械取栓术后1周､影像学确认无出血后启动抗凝治疗,符合临床个体化治疗的原则,但此策略尚需要更多证据支持｡

综上所述,在充分评估风险与获益后,重复机械取栓或可作为首次机械取栓后复发心源性栓塞患者的治疗选择;对于可能存在心源性栓子持续脱落的患者,机械取栓术后可能需在出血风险可控的前提下尽早启动抗凝治疗｡

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