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摘要:目的比较大骨瓣颞浅动脉(STA)-大脑中动脉(MCA)端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术与小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术治疗烟雾病的疗效｡方法回顾性连续纳入2024年1月至2026年1月于广东三九脑科医院神经外二科行脑血运重建术的烟雾病患者｡根据手术方式分为端侧吻合组(大骨瓣STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术)与侧侧吻合组(小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术)｡对两组患者进行1∶1倾向性评分匹配(PSM)｡比较两组患者PSM前､后的一般及临床资料,包括性别､年龄､烟雾病类型(出血型､缺血型)､Suzuki分期(≤Ⅳ期､>Ⅳ期)､既往史(高血压病､糖尿病)､合并颅内动脉瘤､双侧病变､手术侧别｡比较两组患者PSM前､后手术相关指标及血运重建疗效,包括手术时间､术中出血量､术后住院时间､术后7d及术后1个月格拉斯哥预后量表(GOS)评分､术后7d内手术侧并发症(脑梗死､颅内出血､切口愈合不良､硬膜外或硬膜下积液)､术后3~6个月末次随访改良Rankin量表(mRS)评分､术后7d及术后3个月桥血管通畅率(经头颈部CT血管成像评估)､术后3个月灌注较术前改善(经动脉自旋标记或CT灌注成像评估)､术后1年病死率｡结果共纳入2024年1月至2026年1月于广东三九脑科医院神经外二科行大骨瓣STA-MCA端侧血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术或小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术的烟雾病患者105例,男51例,女54例,年龄8~73岁,平均(41±11)岁｡其中端侧吻合组76例,侧侧吻合组29例,1∶1PSM后端侧吻合组29例,侧侧吻合组29例｡(1)两组患者1∶1PSM前､后一般及临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(2)与端侧吻合组相比,侧侧吻合组PSM前､后手术时间[PSM前:260.00(210.00,340.00)min比347.50(310.00,423.75)min,P=0.001; PSM后:260.00(210.00,340.00)min比360.00(300.00,450.00)min,P=0.005]､术后住院时间[PSM前: 14.00(10.00,22.00)d比20.00(16.75,25.00)d,P=0.001;PSM后: 14.00(10.00,22.00)d比19.00(13.00,25.00),P=0.026]均更短,术后3~6个月末次随访mRS评分均更低[PSM前: 0(0,0)分比1(0,2)分,P<0.01;PSM后: 0(0,0)分比1(0,1),P=0.001],术后3个月灌注改善率[PSM前:93.1%(27/29)比72.4%(55/76),P=0.022;PSM后:93.1%(27/29)比69.0%(20/29),P=0.019]和术后3个月桥血管通畅率[PSM前:93.1%(27/29)比69.7%(53/76),P=0.012;PSM后:93.1%(27/29)比72.4%(21/29),P=0.037]均更高;PSM前､后两组患者术中出血量､术后7d和术后1个月GOS评分､术后7d内手术侧总体并发症发生率及各并发症发生率､术后1年病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡侧侧吻合组PSM前术后7d桥血管通畅率高于端侧吻合组[96.6%(28/29)比75.0%(57/76),P=0.012],但PSM后两组间差异无统计学意义(P=0.102)｡结论小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术在改善烟雾病患者脑血流灌注､维持桥血管通畅方面可能优于大骨瓣STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术,且其具有手术时间短､术后住院时间短等优势｡本研究结果尚待大型､前瞻性研究进一步验证｡

烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉､大脑中动脉(MCA)近端进行性狭窄或闭塞为特征并伴随颅底异常血管增生和重塑的慢性脑血管疾病[1-3],常见临床表现为短暂性脑缺血发作､脑梗死､脑出血､头痛､癫痫发作等,严重影响患者神经功能及生活质量[2,4]｡脑血运重建术可通过建立颈外动脉系统侧支循环改善脑灌注[5]｡传统大骨瓣颞浅动脉(superficial temporal artery,STA)-MCA端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术术野充分,但创伤相对较大;小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术(又称“都江堰”式血流自动调节血管旁路移植术)联合帽状腱膜贴敷术可形成丰富血运,且手术创伤相对较小[6]｡本研究拟探讨两种术式治疗烟雾病的疗效差异,以期为烟雾病的血运重建术式选择提供参考｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2024年1月至2026年1月于广东三九脑科医院神经外二科行脑血运重建术的烟雾病患者｡本研究方案经广东三九脑科医院医学伦理委员会审核批准[伦理审批号:(2026)医字第(18)号]｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄不限;(2)符合烟雾病诊断标准[7]并经头部DSA证实;(3)存在短暂性脑缺血发作､脑梗死或影像学证实存在脑低灌注;(4)存在再出血风险的出血型烟雾病;(5)行大骨瓣STA-MCA端侧血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术或小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术;(6)临床及随访资料完整｡

排除标准:(1)合并严重心､肺､肝､肾､血液等系统性疾病或恶性肿瘤;(2)既往严重卒中导致重度残疾[改良Rankin量表(mRS)[8]评分≥4分];(3)既往行其他血运重建术式,如脑-硬膜-动脉血管融通术､脑-颞肌血管融通术等｡

1.2 资料收集

收集所有患者的一般及临床资料,包括性别､年龄､烟雾病类型(出血型､缺血型)[9]､Suzuki分期(≤Ⅳ期､>Ⅳ期)[7]､既往史(高血压病[10]､糖尿病[11])､合并颅内动脉瘤[12]､双侧病变､手术侧别(左侧､右侧)｡

1.3 手术方法及分组

所有患者均由具有3年以上血管旁路移植术经验的神经外科副主任医师及以上级别医师或聘任满5年及以上的主治医师进行手术｡手术医师根据患者术前DSA所示血管条件及术中血管荧光造影所示供体､受体血管直径匹配度选择手术策略[6,13]｡符合以下条件选择STA-MCA侧侧吻合:(1)术前DSA测量STA直径≥ 1.0mm;(2)术中STA游离长度≥10cm且远端通畅;(3)术中显微镜下测量受体血管直径≥0.8mm且可平行对位｡符合上述(1)､(2)且术中显微镜下测量STA与MCA血管直径相差≤0.1mm时选择STA-MCA端侧吻合｡

行大骨瓣STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术的患者为端侧吻合组｡患者全身麻醉后于颞部行弧形切口或大问号形切口,STA额顶支游离长度10~15cm并将其包含在皮瓣内,切开全层皮肤至帽状腱膜后翻开皮瓣,从帽状腱膜内游离STA作为供体血管;铣刀铣开额颞部大骨瓣并暴露MCA皮质支(M4段),显微镜下荧光造影确定MCA皮质支作为受体血管,显微镜下完成STA-MCA端侧吻合,通过荧光造影确定吻合口通畅(图1);颞肌全层贴敷于脑表面以促进间接血运重建,颅骨颞部咬除防止颞肌卡压后回纳｡

行小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术的患者为侧侧吻合组｡患者全身麻醉后沿STA走行行直切口,切开皮肤暴露STA后游离出STA额支及顶支,远端不离断,保护STA并切开帽状腱膜,将其从肌肉上游离出翻向额侧或顶侧,继续切口将肌肉翻向颞侧,铣刀铣开额颞小骨窗暴露MCA M4段受体血管,显微镜下经荧光造影确认受体MCA M4段的吻合位置后完成STA-MCA侧侧吻合,术中行荧光造影确定吻合口通畅(图2);翻转帽状腱膜贴敷于脑表面与硬脑膜边缘缝合,回纳骨瓣,缝合肌肉,通过多通路诱导血管新生形成稳定侧支循环｡

1.4 手术相关指标及血运重建疗效评估

收集并比较两组患者手术相关指标及血运重建疗效指标,包括手术时间､术中出血量､术后住院时间､术后7d及术后1个月格拉斯哥预后量表(GOS)[14]评分､术后7d内手术侧并发症(脑梗死[15]､颅内出血[13]､切口愈合不良､硬膜外或硬膜下积液[13])､术后3~6个月末次随访mRS评分[8]､术后7d及术后3个月桥血管通畅率(经头颈部CT血管成像评估)[16]､术后3个月灌注改善(经动脉自旋标记或CT灌注成像评估较术前改善)[16]､术后1年病死率｡

1.5 统计学分析

采用R4.5.2软件进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用两独立样本Welch t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡对两组患者进行组间1∶1倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),卡钳值为0.2×SD[logit(PS)],PS为倾向性评分｡检验水准α<0.05,以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入2024年1月至2026年1月于广东三九脑科医院神经外二科行大骨瓣STA-MCA端侧血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术或小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术的烟雾病患者105例,男51例,女54例,年龄8~73岁,平均(41±11)岁,其中端侧吻合组76例,侧侧吻合组29例,1∶1 PSM后端侧吻合组29例,侧侧吻合组29例｡

2.1 一般及临床资料

两组患者1∶1 PSM前､后一般及临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

2.2 手术相关指标及血运重建疗效

比较

与端侧吻合组相比,PSM前､后侧侧吻合组手术时间､术后住院时间均更短,术后3~6个月末次随访mRS评分均更低,术后3个月灌注改善率和术后3个月桥血管通畅率均更高(均P<0.05);两组患者术中出血量､术后7d和术后1个月GOS评分､术后7d内手术侧总体并发症发生率及各并发症发生率､术后1年病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡PSM前侧侧吻合组术后7d桥血管通畅率高于端侧吻合组(P=0.012),但PSM后两组间差异无统计学意义(P=0.102)｡见表2｡

3 讨论

本研究回顾性分析了行大骨瓣STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术(端侧吻合组)和小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术(侧侧吻合组)治疗的烟雾病患者的临床资料,结果显示,侧侧吻合组患者手术时间､术后住院时间均低于端侧吻合组,提示小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术在缩短手术时间和术后住院时间方面具有一定优势｡其原因可能在于小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术软组织损伤较少,而大骨瓣STA-MCA端侧血管旁路移植联合全颞肌贴敷术术中需游离颞肌且创面较大,导致手术时间和术后住院时间较长[17-18]｡

STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术是目前临床常见的直接血运重建术,可用于治疗血管狭窄或闭塞性疾病､烟雾病等[19]｡侧侧吻合为两条分离的动脉之间进行旁路移植,多项研究表明,STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术与传统STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术改善脑灌注的临床效果相近[6,20-21]｡Zhang等[6]纳入了50例行STA-MCA血管旁路移植术的成年烟雾病患者(65侧半球),结果显示,术后STA-MCA端侧吻合组(30侧)供体STA血流增加幅度(吻合后与吻合前的血流比值)大于STA-MCA侧侧吻合组(35侧)近端STA血流增加幅度(1.831±0.444比1.536±0.430,P=0.008),两组受体血管近端(1.698±0.499比1.484±0.485, P=0.086)及远端(1.765±0.443比1.567±0.439, P=0.076)血流增加幅度差异均无统计学意义;术后1~2d单光子发射计算机体层摄影显示两组相对脑血流量改善(术后与术前相对脑血流量的比值)相似(1.201±0.134比1.198±0.125, P=0.921);术后脑高灌注综合征发生率差异无统计学意义[5.7%(2/35)比10.0%(3/30),P=0.857]｡

颅外-颅内血管旁路移植术可促进脑血管新生,提高脑血管储备能力,降低烟雾病患者缺血性或出血性卒中复发风险并促进神经功能恢复[22-24]｡本研究结果显示,与端侧吻合组相比,侧侧吻合组患者术后3个月灌注改善率､术后3个月桥血管通畅率均增加,提示STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术在维持早期血管通畅､改善灌注方面具有一定优势;端侧吻合组术后3个月桥血管通畅率较术后7d稍有下降,这可能与术后血管痉挛､血管内膜增生､血流剪应力变化及侧支循环形成有关[25-27]｡本研究中,侧侧吻合组患者术后3~6个月mRS评分低于端侧吻合组,提示其神经功能预后更优｡这可能与侧侧吻合技术固有的血流自我调节特性有关,但其具体机制尚待更大样本量研究及定量灌注影像学评估进一步阐明｡

受脑缺血影响,烟雾病患者脑血管自身调节能力减弱,脑血运重建后脑灌注水平恢复,易引发脑血流动力学紊乱,血管内皮功能常难以有效调控,可能诱发癫痫､硬膜下积液､脑梗死等术后并发症[28-30]｡小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术保留了供体STA的远端流出,并可根据颅内灌注需求将额外血流引导至远端STA实现血流自主性调节,有利于减轻相关并发症症状[6]｡Shi等[31]纳入50例(50侧半球)行STA-MCA血管旁路移植术的烟雾病患者,结果显示,STA-MCA端侧吻合组(27例)与STA-MCA侧侧吻合组(23例)术后梗死核心体积[13.40(0.00, 46.60)ml比16.95(9.25,39.03)ml]､低灌注体积[133.40(7.10,182.20)ml比83.80(47.10,103.20)ml]及缺血半暗带体积[72.00(1.10,135.60)ml比59.60(33.32,70.68)ml]差异均无统计学意义(均P>0.05);术后与术前的梗死核心体积变化[0(-0.053,0.210)ml比-0.034(-0.411,0.757)ml]､低灌注体积变化[0(-0.61,0.63)ml比-0.31(-0.46,-0.14)ml]及缺血半暗带体积变化[0(-0.92,0.16)ml比-0.46(-0.60,0.11)ml]差异亦均无统计学意义(均P>0.05);围手术期总体并发症发生率[22.2%(6/27)比26.1%(6/23),P=0.750]､术后6个月移植血管通畅率[85.2%(23/27)比87.0%(20/23),P=0.857]及术后6个月mRS评分分布(0~1分､2~3分､>3分;P>0.05)差异亦均无统计学意义,提示侧侧吻合与端侧吻合在术后半球灌注和临床结局方面效果相似｡本研究中,两组患者术后7d手术侧总体并发症发生率及各并发症发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),提示两种联合血运重建术安全性相当｡

综上所述,小骨窗STA-MCA侧侧吻合血管旁路移植术联合帽状腱膜贴敷术治疗烟雾病创伤较小､术后住院时间短,其在改善脑血流灌注､维持桥血管通畅方面可能优于大骨瓣STA-MCA端侧吻合血管旁路移植术联合全颞肌贴敷术,且二者安全性相当｡本研究存在以下局限性:(1)单中心回顾性研究样本量较小且为非随机分组,可能存在选择偏倚,影响结果的稳健性;(2)患者随访时间较短,远期疗效有待长期纵向数据验证｡本研究结果尚待多中心､大型､前瞻性研究进一步验证｡

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