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前言：临床上遇到的肺结节患者许多都是很焦虑，你让他9-12个月复查，人家恨不得3个月，甚至1个月就复查的，就怕是癌耽误了，转移了，要了命了！可也有大意到本就考虑恶性该短期复查的，却中间隔了近4年没有做过任何复查的！要是恶性程度高的，早就转移到晚期治不好的了。今天分享的这位结友四年前CT所报的结节就该高度警惕的，最近才查CT，叫我看时，那必是浸润性腺癌了呀！但愿手术仍来得及，仍能是真早期！

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影4年。

现病史：

患者4年余前至我院，行胸部高分辨率靶扫描（无胶片）：1.两肺多枚磨玻璃灶，其中左肺下叶磨玻璃灶需关注，建议定期复查。2.右肺上叶胸膜下纤维灶。3.右肺上叶胸膜下、右肺门区高密度灶。定期复查。今日患者于我院复查2026-05-19 肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1.【靶结节】左肺下叶背段结节，LUNG-RADS4x，倾向于MIA或IA，较前（22-8-15）明显增大，建议胸外科会诊。2.余两肺多发结节、部分磨玻璃结节，LUNG-RADS 2-3，建议年度复查。3.两肺散在纤维灶、部分钙化，建议复查。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

辅助检查结果：

2022年8月检查的结论：1、两肺多发磨玻璃灶，其中左肺下叶磨玻璃灶需关注，建议定期复查；2、右肺上叶胸膜下纤维灶；3、右肺上叶胸膜下、右肺门区高密度灶。

影像展示与分析：

先看2022年8月时的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，较小但轮廓与边界清。

有微小血管进入以及边缘毛糙显得有细毛刺征。

这么小，居然有轻微胸膜牵拉，边缘毛糙不光滑。

边缘区域的结节边缘仍是毛糙的，灶内密度虽仍是磨玻璃但不太均匀。

最边上也是磨玻璃成分的，轮廓是清楚的。

这病灶是要高度怀疑恶性的，只是当时密度仍纯，又较小，可以先半年左右复查随访，有进展再切除。

再看2026年5月份的影像：

一晃近4年过去了，这个病灶已经明显呈混合密度，大小也大了不少，边缘毛刺明显，血管进入明显，胸膜牵拉明显。

薄层上密度较高，灶内有小空泡征，边缘毛刺明显，胸膜牵拉影响，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

血管进入并异常增粗，实性成分为主，边缘有毛刺征。

病灶不太致密，仍有些许偏磨玻璃成分，轮廓与边界清。

这病灶当然是要考虑浸润性腺癌了，进展不少，但这么多年，也说不上恶性程度极高那种，否则早转移了。

再看靶重建后显示的更加典型的恶性影像特征：

病灶混合密度基本实性，仅边缘少许磨玻璃成分，表面不平毛糙，灶内支气管通气征，毛刺锐利。

灶内细支气管通气明显，胸膜有所牵拉。

上图视角胸膜牵拉明显，支气管通气征典型，边缘毛糙不平，整体轮廓清。

病灶实性为主，边缘少许磨玻璃与毛刺，血管进入有，较细，表面不平。

密度较高，但不是太致密那种。

分叶征、毛刺征、细支气管通气征、混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，太典型了！

病灶实性成分为主，边缘毛糙。

灶内细支气管扩张通气，胸膜牵拉，整体轮廓清。

临床考虑：

1、诊断问题：

从靶重建影像看，这是非常典型的浸润性腺癌的影像表现，而且实性成分为主，只有少许磨玻璃，还不一定是贴壁亚型，可能也是腺泡型的，因为少而略糊。再对比2022年时的，那是明显进展的。当然相关检查仍无明显转移征象，如果最后仍无高危亚型，则仍是真早期的可能性还是较大的。而病灶虽实却不是很致密，往往说明不一定含高危亚型。

2、手术问题：

病灶位置靠得较为边上，是能够楔形切除的地方，是否要扩大到肺段切除或肺叶切除呢？我仍基于此前真伪早期理论的考虑：

真早期则能楔形就楔形便够了，伪早期多切无益。而且从其发展来看，虽说近4年来有明显进展，但仍未见确切肺门与纵隔淋巴结肿大，其他部位的检查也未见明显远处转移。那么充分沟通情况下仍可选择楔形切除加淋巴结采样。当然若患者选择肺叶切除，当然更是符合指南精神的。

最后结果：

经过充分的沟通与解释，并如实陈明不同术式的利弊与可能的预后情况。患方自主选择楔形切除加淋巴结采样，未选择恶性后进一步切肺叶。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行单孔微创手术：

切除组织不多，病灶表面火山口样，明显是恶性的。

剖面灰白，质硬，也是肉眼看就是恶性。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型90%，贴壁型10%，中分化，淋巴结采样阴性。切缘阴性，未侵犯胸膜，未见气腔播散。

感悟：

这个病例到底是否是真早期，仍可参照我此前总结的下表：

大小1.8厘米得2分，高危亚型无得0分，高危因素无得0分，随访发展慢得1分、MRD未测便估计阴性。所以总分是3分，按此表仍真早期可能性大。此例更具警示价值的是：检查发现的磨玻璃结节要按时随访复查，切不可大意到几年不查，如果有高危亚型的情况下，可能早就转移了！我们不能过度焦虑，也不能过度放任，查出肺结节要遵循我早在多年前提出的12字方针：不焦虑、不放任、长关注、适干预。人的生命只有一次，如果由于自己的疏忽与不重视导致不良的预后，那是无比惋惜的。今天此例他是运气而已，不能复制，也宜侥幸。

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