前 言

临床上通常检测的性激素六项指：黄体生成素（LH）、卵泡刺激素(FSH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)。性激素六项检查可以应用于评估女性卵巢储备功能、女性闭经及生殖医学领域中，也是诊断与内分泌失调相关疾病的重要检查之一。

男性患者性激素六项检查的主要作用是用于判断男性是否有激素分泌异常，如脑垂体、下丘脑病变等导致的激素分泌异常可以排除神经系统疾病，以及检查睾酮属于性激素，也就是雄性激素含量是否正常。若睾酮也就是雄激素含量降低，会引起男性性欲低下，第二性征发育不完善，也可对于部分疾病起到辅助诊断的作用。

在肝硬化患者中，大量文献研究表明随着肝损伤的严重程度其激素水平也有着明显的异常变化，张月荣等[1]认为性激素水平是评估肝功能损害程度的可靠指标，也反映了肝病患者内分泌性激素水平的紊乱，为临床患者的内分泌调节及干预治疗提供了依据。

案例经过

患者男，24岁。主诉：发现皮肤黄染伴腹痛、呕吐、腹泻10余天。患者诉10余天前无明显诱因出现皮肤、眼睛发黄，无皮肤瘙痒，伴腹痛，为上腹部阵发性胀痛，程度较轻，无明显放射痛。进食后感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为非喷射状，进食油腻食物时明显，无呕血、反酸、嗳气、恶臭等不适。伴腹泻，解黄色稀水样便，约3-4次/日，量不多，无黑便、粘液脓血便，无发热、畏寒、寒战等不适。

自行服用“藏药”治疗，具体不详，患者症状无明显缓解。现为进一步诊治至我院，门诊以“黄疸查因”收入我科。病程中，患者时有咳嗽、咳痰，为黄色浓痰，量较多，无胸闷、气促、胸痛、咯血、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛、少尿等不适。

自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，饮食差，大便如上述，间断解浓茶色小便，量正常，近10余天体重下降约2.5kg。既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

患者1月3日性激素六项检测结果见报告单1，我们可以看见该患者性激素六项检测结果除FSH在参考范围外，其他的指标都升高。为何患者性激素六项检查结果会出现如此的异常？

报告单1

案例分析

该患者1月3日性激素六项结果异常，是否存在标本张冠李戴的情况？值班检验人员第一时间排除标本问题、试剂和加样导致的偶然性误差情况。便于当日对该患者标本重新上机进行检测，结果没有太大变化，排除样本错误。排除分析前及分析中的误差。

通过查询HIS系统我们看到患者主管医生于1月1日就患者甲状腺功能异常（见报告单2）申请了内分泌科的会诊，在会诊意见中我们看到内分泌科科的医生建议完善甲状腺显像及B超检查，同时也建议其进行性激素六项检查。

报告单2

为何要对患者进行性激素检查？这给了我们很大的疑惑，更令我们疑惑的是在1月3日性激素六项结果回报后，该主管医生并未就其异常结果再请内分泌科医生会诊，反而于1月4日对患者下了临时医嘱：垂体MRI检查。难道主管医生怀疑患者鞍区有问题？

1月5日我们再次查阅HIS系统，患者MRI显示：鞍区平扫及增强未见异常。为进一步查明患者性激素六项异常的原因，我们查阅了LIS系统患者在检验科的报告，见报告单3、4，我们可以看到该患者，感染标志物定性测定：HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性，提示乙肝大三阳。肝功能：TBIL 156.1umol/L、DBIL 98.1umol/L、IBIL 58.00umol/L、ALT 522U/L、AST 359U/L、ALP 129U/L，提示肝损伤伴胆汁淤积。

报告单3

报告单4

患者是乙肝大三阳且肝损伤严重，结合患者甲状腺功能我们可以大致判断患者的性激素六项结果异常应该是由于肝炎导致肝损伤而引起的。我科检验人员于1月5日下午与该患者主管医生电话沟通，就该患者性激素变化产生的可能原因及机制进行了探讨。主管医生表示感谢并表明在今后的诊治过程中多与检验联系，共同提高临床诊断技术。

国内学者甄延年等[2]认为肝病时高PRL血症及FSH、LH、E2升高的发生机制可能是 ：

(1)肝对垂体-性激素的灭活功能减弱，肝和肾是PRL和FSH、LH降解的主要部位，肝病时肝细胞坏死，肝内PRL和FSH、LH、Ea的降解酶减少，并且肝细胞表面垂体-性激素的受体数量也减少[3]，所以，血清垂体-性激素的半衰期明显延长。

(2)肝硬化和肝癌时患者对雌激素反应敏感性增强，这可能是由于雌激素受体增加及缺乏组织雌激素与组织胞浆雌激素受体相互作用的能力引起。Jung等曾证实，男性肝硬化患者垂体PRL细胞数目明显增加，类似妊娠时所见的妊娠细胞增生。动物实验也发现雌激素水平增高可诱致垂体分泌PRL细胞颗粒、增生和腺瘤形成[4]。

(3)下丘脑-垂体功能紊乱，肝硬化时苯丙氨酸和酪氨酸增加可形成假性神经递质，而色氨酸增加形成5-HT，前者拮抗多巴胺(DA)，后者作为PRF诱致PRL分泌增加。另外，因白蛋白的减少使某些药物或刺激因子更易以游离活性型进入血脑屏障等，均可影响下丘脑-垂体轴调节PRL和FSH、LH的分泌功能，使垂体性腺激素分泌增加。

张月荣等[1]研究发现而慢加急肝衰竭患者TSTO水平升高，因此E2和TSTO水平与肝脏损害程度有关，但并非呈完全正相关。

知识拓展

肝脏是人体内最大的激素灭活、降解脏器，因此在肝脏发生损害时必然会导致血清中甲状腺激素、性激素水平会发生变化。随着性激素水平的变化，从而使下丘脑一垂体一性腺轴的调节也发生改变。

国内大量文献报道在男性肝硬化患者中：雌激素水平随肝功能恶化而升高，睾酮水平则下降，可出现男性乳房发育等表现[5]，目前国内学者对肝硬化患者的性激素水平研究较多，慢性肝炎男性患者的性激素水平研究相对较少。

张月荣等[1]在对男性肝病患者84例，其中肝炎肝硬化患者42例，慢性肝炎患者32例，慢加急及亚急性肝衰竭患者10例，研究中发现PRL是反映早期肝损害的敏感指标，同时PRL和E2也是反映肝硬化肝功能损害程度的可靠指标，与肝功能Child_Pugh分级具有一定的正相关性；肝衰竭患者E2、PRL、DHEA_S04水平明显高于肝硬化者和健康人。

就性激素在肝病患者的变化趋势而言，目前文献报道中没有一个统一的标准，甚至有些文献报道对比存在相悖的结论[6-7]，肝硬化患者会引起E2水平升高、TSTO水平下降等，而LH、FSH、PRL、PROG等性激素水平在多个研究结果中相左，如国外学者研究发现[8]男性肝硬化患者除雌激素水平升高、TSTO水平下降外，外周血中PRL也升高，刘丹等[9]研究发现也证实国外学者的研究结果。

张顺财等[10]对35例肝炎后肝硬化男性患者研究发现肝硬化患者T、LH、FSH、PROG水平并没有明显变化，陈如山等[11]回顾性研究中发现肝硬化组血清T明显降低、E2水平和E2/T的比值也明显升高。甄廷年等[12在对109例各种类型肝病患者中发现在肝病患者中PRL水平明显高于正常对照组，而LH、FSH和E2随病情的加重而逐渐升高。

案例总结

肝脏作为人体激素代谢的加工厂，对体内激素的分解，灭活、合成有着重要的作用，因此激素代谢是否能及时有效都与肝脏的功能有密切相关。在已知的研究中我们可以发现，肝脏的功能是否正常影响着甲状腺激素和性腺激素的代谢，随着肝功能受损的严重程度不同，在调节激素合成、转化、灭活等功能时有明显的干扰。

肝脏功能的损伤使激素不能及时代谢、灭活，导致相应的甲状腺功能检测或者性激素六项检测结果可能出现异常。检索相关文献资料我们可以发现，不少专家在研究肝脏疾病对性激素六项的影响后，发现肝功能受损常引起性激素含量异常，而性激素的含量与肝脏损伤严重程度密切相关。性激素含量的减少或增加，可作为估计男性肝硬化或者慢急性肝炎患者肝功能损害程度和预后的重要指标。

在检验工作中，检验人员往往更多的是关注检验结果的正确性及实验室的质量安全，却忽略了检验以外有用的临床信息，长此以往导致检验人员只沉迷于数字的准确性，忽视患者的临床信息，导致临床医生对检验工作者仅仅是报告出具者的一个错误印象。我们更多的是应该在发现问题后主动联系临床，给与临床及时有效的检验人员的专业建议。

如果我们及时有效的与临床沟通，阐明产生这种检测结果的原因，那么如本病例中对患者鞍区MRI检查是则完全没有必要，这样就避免了过度诊疗，同时也提高了检验人员在临床中的地位，也能在以后的工作中做到与临床相向而行。

【参考文献】

[1]张月荣，王慧，刘雄昌，等.男性肝病肝损害程度对血清性激素水平的影响[J]。临床消化病杂志，2018，30(2)：101-104.

[2]甄延年，尹石华，李静波.肝病患者血清垂体-性腺激素RIA的临床意义[J].放射免疫学杂志，2000，13(3)：165-166.

[3]曾民德、萧树东主编 。肝脏疾病与内分泌 。第 1版 。北京 ：人民卫生出版杜 1995；73

[4]BaumJ K，Holtz F，Bookstein JJ，et al. Possible association bitween benign hepstomas and oral conlraceptives. Lancet 1973；2：926

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[6]段志军，郑淼磊，李钰伶，等．慢性肝病致骨质疏松症的 机制及防治[J]．临床肝胆杂志，2012，28(8)：633— 640．

[7]孙庆丰，张斌斌，吴立群，等．慢性乙型肝炎青年男性患者的勃起功能及性激素水平的研究[J]．中国微生态学 杂志，20lO，22(4)：30j一311

[8]ZACHARIAs B T，c0ELH0 J C，PAROLIN M B，eta1．Hypothalamic—pituitary—gonadal function in men with liver cirrhosis before and after liver transplanta— tion[J]．Rev C。l Bras Cir，2014，41：421—425．

[9]刘 丹，李秀惠，郭纯刚．性激素在慢性乙型肝炎进展中的作用[J]．肝脏，2012，17(11)：821—823．

[10]张顺财，刘斯育，王吉耀，等．肝炎后肝硬化的性激素变化及其意义[J]．胃肠病学和肝病学杂志，1995，4(3)：184—186．

[11]陈如山，阎德文，王建平，等．慢性乙肝性肝硬化症男性患者血清性激素、钙调节激素和骨转换指标的变化[J]．中国骨质疏松杂志，2002，8(3)：231—233．

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