这个过去的夏天，一个源自成熟且正在进行的大组随机研究给出的令人激动的信息使我更加容易的作出如下结论：对于无论是预后良好还是有不良预后因素的早期霍奇金淋巴瘤患者，不进行放疗是不建议的。

为了理解为什么“是否需要放疗这个争论”还在持续，以及为什么我的一些资深同事还没有被充分支持小剂量联合化放模式的数据所说动，我只能提供一个原因，那就是他们还在混淆于过去的根治性放疗和现在现在的小剂量的放疗。这其实是两个完全不同的放疗，就像MOPP的毒性当然与ABVD不一样。

现代放疗已经不再是过去时代的大剂量根治性放疗了

不进行放疗的争议主要来自于在治疗霍奇金淋巴瘤数十年后，病人会因长期毒性引发第二种肿瘤或者引发冠心病的坏名声。事实上，导致这个问题的原因是由于在30-50年以前的放疗病人进行了所有累及以及未累及的淋巴结放疗，同时一些正常器官也接受了放疗，而且那时放疗的剂量是现如今使用剂量的两倍。最初治愈霍奇金淋巴瘤的先驱者们只有放疗一种有效手段，他们使用的剂量是机体能忍受的剂量，而且使用的区域也是的。那个时候，他们还不清楚其远期副作用，同时他们也几乎没有其他的治疗手段。

如今，我们有了更多的“武器”，使我们有更聪明的办法治疗霍奇金。我们可以用短疗程的ABVD加上少剂量的放疗作为补充。而且放疗的区域通常只是过去的10%大小，而且剂量也减半了。同时，胸部和肺部都被保护起来避免辐射。冠状动脉的暴露也被减小到最小。大量文献指出低剂量放疗可以显著的降低第二肿瘤的危险。但是很不幸的是，许多病人听到放疗就被吓到了，事实上，他们听说的放疗危险与现代放疗技术是没有关系的。

当放疗被避免了，作为补充，其结果就是更多疗程的化疗：2个疗程ABVD变成四个或者更多，四个疗程变成六个。由于我们被告知ABVD是很安全的，但是就如古老的放疗方法一样，更多的化疗可能给心脏和肺部带来危险。一项基于大量人群的英国研究报告指出只用ABVD化疗的霍奇金病人死于心肌梗塞的概率(比正常人)高8倍。所谓避免放疗带来的“安全”事实上正被我们逐渐意识到的其它危险的增加所代替。(指第二肿瘤概率降低了，心肺损害却增加了)

只用化疗，疾病的控制和总体生存率低于放化疗结合

每一个对比化放疗联合和单用化疗的随机研究都显示：放化疗联合组比只用化疗组有更高的治愈率。有两组没有用放疗的实验组甚至不得不提前终止了，因为它的治疗失败率远高于允许值。一项单独的研究(来自于 Memorial Sloan-Kettering癌症研究中心)显示出支持放疗的趋势，但是没有能力去检查出两者的区分有20%之多。事实上，大多数这些研究不具备等效性，而且随访期太短。 因此，每一个单独研究在提高总生存率方面，放化疗结合都没有体现出优势。

大约一半的治疗失败者可以带病生存或者被挽救治疗而延长一段时间。由于复发而造成的糟糕的生存质量和干细胞移植没有在我们总生存曲线中体现出来。然而最近一项系统的审核报告，包括对一项随机控制试验的再分析研究显示：放化疗结合不仅对早期霍奇金淋巴瘤具有更好的疾病控制力，而且总生存率显著提高(HR= 0.4)。在人们对霍奇金淋巴瘤寄予高治愈率的期望下，不用放疗而导致治疗失败的风险增高是不容忽视的。不采用放疗而使治疗失败率加倍(从10%增加到20%)对我而言，依旧是难以接受的。

水晶球的预测让我们失望(水晶球可以理解为中间的PET评估)

如果我们有中期预测实验来指导治疗，那么对某些人来说放疗可能是不需要的。过去5年来，我们希望PET可以用来做到这一点。很多在使用ABVD化疗后PET显示为阴性的人，已经放弃了放疗。他们本应该等H10的结果出来， H10是一个很大的随机的组内(EORTC/GELA/IIL)研究，该研究用来检测中期治疗PET阴性的病人是否可以以此来排除放疗的使用，超过1300例早期霍奇金淋巴瘤病人参与了该研究，而且两轮ABVD化疗后都进行了PET扫描。 在标准治疗组中那些预后良好的病人接受了额外一轮的ABVD化疗后进行累及野小剂量30Gy的放疗，不考虑PET的结果。在试验组中，那些PET阴性的病人只接受了额外两轮化疗而没有放疗。那些pet阳性的患者接受额外两轮加强BEACOPP化疗和累及野放疗. 标准组中预后不良的病人接受额外两轮的化疗和累及野放疗，不考虑PET的结果。在试验组中，pet阴性患者接受额外四轮的化疗(总计六个疗程)而没有放疗。阳性患者转为接受加强BEACOPP方案和累及野放疗。

通过中期分析和仔细的复审其意义后，所有的研究者被指示立刻停止对标准组中病人只用化疗治疗，并让所有接受化疗治疗的病人接受累及野放疗。我们正在等待导致这个巨大变化的详细分析。似乎比较合理的假设是即使对PET呈阴性的病人在化疗之后不用放疗是错误的。

建立良好的治疗标准

今年夏天发表了两个由德国霍奇金研究组进行的重要研究。每一组研究都有超过1300个病人，在超过300个中心和5个国家进行。HD10试验研究预后良好的早期霍奇金淋巴瘤病人，并建立了最小化的联合治疗方案——两轮ABVD加累及野20Gy的放疗，其5年治愈率为91%，总体生存率为97%。其兄弟组实验HD11研究预后不良的早期淋巴瘤病人，其显示4个疗程的ABVD化疗+30GY累及野放疗是一种非常有效的治疗手段，5年治愈率为85%总体生存率为95%。

这些研究成果建立起了早期霍奇金淋巴瘤的治疗的标准：短程联合放化疗，包括小范围低剂量的放疗。H10中期分析显示即使对PET呈阴性的病人，不使用放疗是不正确的。我们期望更多细节很快发布。

因此，依靠这些从几千个病人参与的随机控制实验所获得的直观，令人信服的数据，我们是否该跟历史对照，个人意见，和过去经验说再见了?即使用小剂量的放疗，它也保护了我们得以避免灾难性的复发，使我们接受更短期的化疗，减少了经常采集图像的要求，而且很可能提高长期治愈率和安全性，而不是降低它们。通过小剂量的放疗，以少量的毒性更好的控制霍奇金。

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