摘  要

目的    探索造成灌注师相关体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）接近失误事件（near-miss event，NME）发生的影响因素及相应对策。方法    回顾性纳入2020年3月—2021年7月南方医科大学南方医院心血管外科收治的心脏手术患者，根据术中是否发生NME，将患者分为NME组和非NME组，比较两组患者的临床资料，并分析NME发生的危险因素。结果    共纳入702例患者，其中男424例、女278例，中位年龄56.0岁。NME组125例，非NME组577例。围CPB期NME发生率为17.81%。单因素分析结果显示两组患者性别、体表面积、CPB时间、欧洲心血管手术危险因素评分、急诊手术、手术类型、夜间开机、改良超滤使用、多设备操控、手术时间等差异有统计学意义（P<0.05）。上述变量经套索回归降维处理，经10折交叉验证最小均方误差的λ=0.014，对应模型的变量选择为：多设备操控、夜间开机、转流中最低红细胞压积、改良超滤使用、CPB时间，纳入多因素logistic回归分析，结果表明，夜间开机［OR=9.658，95%CI（4.735，19.701），P<0.01］、CPB时间［OR=1.003，95%CI（1.001，1.006），P=0.014］是发生NME的独立危险因素。结论    夜间开机和CPB时间是围CPB期发生NME的独立危险因素，临床工作中应加以识别及预警。

正  文

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）安全实施与否可直接影响心血管手术的质量[1-2]。近年来随着CPB技术的质量控制和标准化[3]，不良事件的管控愈发受到重视[4-5]。中国医院协会于2018年颁布的团体标准中将接近失误事件（near-miss event，NME）定义为可能对患者造成损害但最终没有对患者造成损害的异常事件[6]，NME 与医疗差错有着类似的原因和发展路径，突出特点为数量多、损害小，系统地对其进行识别有助于临床进行风险预警[7]。结合中国生物医学工程学会体外循环分会颁布的不良事件定义，围CPB 期Ⅲ类及Ⅳ类不良事件可以归类为CPB相关NME[8]。目前国内外针对CPB期间NME发生相关风险因素的研究[9-10]较少，本文通过回顾性分析单中心患者的临床资料，探讨围CPB期间NME发生的危险因素，旨在为临床提供依据及参考。

1　资料与方法

1.1    临床资料和分组

回顾性分析2020年3 月—2021年7 月于南方医科大学南方医院心血管外科收治的心脏手术患者的临床资料。本中心共6名灌注师（编号1～6 号，数字越大工作年限越长），低、中、高年资各2名。根据术中是否发生灌注师相关NME，将患者分为NME组和非NME 组。纳入标准：① 单台手术均由2名灌注师共同协作完成（主机+副机），其中主机负责转流过程主要操作，副机负责记录、参数确认等辅助工作；② NME发生与灌注师直接相关；③ CPB 不良事件等级为3级或4级；④ 手术结束后均有完整的转流评价记录。排除同一台手术2名以上灌注师参与、Ⅰ/Ⅱ类不良事件及转流评价记录不完整病例。

1.2    研究方法

1.2.1    样本量计算

作者早期研究[8]发现，本中心NME发生率为12.68%，据此确定收集NME相关指标并从CPB记录系统中提取，包括患者术前及术中转流资料、灌注师工作因素相关资料等，并进行归类。经归纳整理出8个协变量，根据10 倍EPV（event per variable）法[11]进行计算，则NME组例数为80 例，总例数631 例（80/12.68%），考虑到NME约10%漏报率，最后需至少收集694 例手术患者的资料。

1.2.2    资料收集

通过CPB电子记录模块提取患者基线资料［年龄、性别、体表面积、欧洲心血管手术危险因素评分（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）、是否急诊手术、手术类型等］，CPB 相关资料［预充量、转流中红细胞输注量、最低红细胞比容（hematocrit， Hct）、最低鼻咽温、最低膀胱温、最低混合静脉血氧饱和度（venous oxygen saturation，SvO2）、最高血清乳酸值、改良超滤使用、CPB时间、主动脉阻断时间等］，灌注师相关因素如是否周末/节假日手术、是否接台手术、是否夜间开机（CPB启动时间为6 p.m.至次日8 a.m.）、多设备操控（是否需要操控心肺机以外的设备如冠状动脉流量测定仪、腔镜系统、血液回收系统、射频消融系统、主动脉内球囊反搏系统、体外膜肺氧合系统等）、CPB时间>4 h、CPB时间>6 h、灌注师连续工作时间>12 h、手术总时间等。

1.3    统计学分析

本研究数据使用SPSS 26.0 软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（ x±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验；偏态分布资料采用中位数（上下四分位数）［M（P₂₅，P₇₅）］描述，组间比较采用秩和检验；计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2 检验。对于单因素分析差异有统计学意义的协变量采用套索（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）回归进行降维处理筛选出具有代表性的风险因素，然后纳入多因素logistic 回归分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。

1.4    伦理审查

本研究经南方医科大学南方医院医学伦理委员会审批，批准号：NFEC-2021-055。

2　结果

共收集702例患者的手术资料，NME 组125例，非NME组577 例，围CPB期NME发生率为17.81%。单因素分析结果显示两组患者性别、体表面积、CPB时间、EuroSCORE、急诊手术、手术类型、夜间开机、改良超滤使用、多设备操控、手术时间等变量差异有统计学意义（P<0.05）；见表1。上述变量经LASSO回归降维处理，经10折交叉验证最小均方误差的λ=0.014，最终对应模型筛选出5个变量，分别为多设备操控、夜间开机、转流中最低红细胞压积、改良超滤使用、CPB时间，而选择最小距离的标准误差时λ=0.087，对应模型的变量选择为夜间开机；见图1。LASSO回归筛选的变量纳入多因素logistic回归分析（逐步法），结果显示，夜间开机［OR=9.658，95%CI（4.735，19.701）， P<0.01］、CPB 时间［OR=1.003，95%CI（1.001， 1.006），P=0.014］是发生NME的独立危险因素；见表2。

图 1     围体外循环期发生灌注师相关接近失误事件风险因素的系数惩罚图

a：LASSO 系数分布图，左侧虚垂线表示最优λ取值时纳入模型的相关特征变量；b：Log（λ）值与模型误差图，左侧虚垂线为模型误差最小时的Log（λ）取值，右侧虚垂线为模型误差为1 个标准误差时的Log（λ）取值

3　讨论

3.1    体外循环相关接近失误事件上报

2019年由欧洲胸心外科协会、欧洲胸心麻醉协会及欧洲灌注师协会联合发布的《成人心脏手术体外循环指南》[12]指出“建议以高效和及时的方式客观报告、充分记录和正确分析所有与CPB操作相关的不良事件”，并作为1 级共识建议。1998 年澳大利亚及新西兰灌注学院（Australia and New Zealand College of Perfusionists，ANZCP）在该地区开发并投入使用的灌注事故报告系统（Perfusion Incident Reporting System，PIRS）于2019 年针对“灌注师相关接近失误事件”增加相应报告条目并更新为PIRS-2版本供不同地区开源使用。Willcox等[13]对其使用情况调查发现，系统的易用性有利于NME 上报，可一定程度提升灌注师及其手术团队的表现，但其上报率仍受限于地区制度及医疗机构文化及其对灌注师上报意愿的影响程度。我国学者王立伟等[14]对陕西省2年共10 504例心脏手术患者调查发现CPB 不良事件发生率为1.21%，而人为因素相关NME 发生率仅为0.18%，灌注师相关NME 发生率为0.09%，均远低于本研究17.81%的发生率，与NME“数量多、损害少”的发展规律差异较大[15]，造成此种差异的原因可能有：① 本中心有相对完善的转流评价项目并将其作为单独记录模块镶嵌在CPB电子记录系统中，使之具有与PIRS-2 类似的易用性；② 将NME 具体化，便于分类记录及上报（如装机、药物配置、血气分析标本抽取等无菌操作规范程度）；③ 每台手术以主机+副机双人模式转流使交叉确认制度贯穿手术全程，利于监督记录；④ 明确NME仅作为质量控制目的，限制与效益相关的惩罚手段，营造相对积极的差错管理氛围，提升NME上报率，并加强其反馈力度。

3.2    灌注师相关接近失误事件原因分析

本研究中发现与非NME组相比，NME组患者EuroSCORE评分更高，病情更为危重，进一步分析发现NME组大血管手术（以主动脉夹层为主）比例更高，致使其转流中红细胞输注量、最低体温、最高乳酸水平等转流中指标产生明显差异[16-17]。临床上该类手术多为急诊、手术难度大、耗时长，继而导致手术时间、CPB时间、ACC时间更长，因此周末/节假日手术比例、急诊率、接台率、夜间开机、参与手术的年轻灌注师（值班频率高）比例也更高，而被认为对危重患者预后有积极影响且操作相对复杂的改良超滤技术[18-19]的使用率也更高。考虑到急诊、接台、夜间开机等变量存在一定共线性，因此经LASSO回归先进行变量降维处理，再通过多因素logistic回归发现夜间开机和CPB时间是NME发生的独立危险因素。有研究[20]表明对于急性A型主动脉夹层患者应避免夜间手术以此提升近、远期生存率。而有学者[21-22]认为不同手术时点对术中输血率及心肌保护均可产生不同程度的影响，本中心受限于灌注师人数相对不足，上班时间为早晨8点，工作模式以“主机+副机”双人机组包干制完成当天一个手术间所有CPB手术，因此当经历夜间开机时预计灌注师累计工作时间大多>10 h。由表1 可知NME 组灌注师连续工作时间>12 h的比例显著高于非NME组，全组患者平均CPB时间接近150 min，加上后续收尾工作预计连续工作时间接近16 h，基本已达到《中国体外循环专业技术标准（2021 版）》[23]相关建议的上限。CPB的配合需要灌注师从监护仪、心肺机控制台等设备接受信息并快速做出反馈，对注意力、感知力、压力负荷调节有较高的要求[24]，经历连续长时间工作并且处于疲劳状态的灌注师，其临床决策能力、环境认知能力、任务管理及领导力、团队合作紧密度及沟通能力均可能有不同程度下降[25-26]。本研究结果表明，夜间开机伴随着CPB 时间的延长， NME发生率会大大升高。此外，随着心外科技术的发展，灌注学的职业教育范畴愈发丰富，意味着灌注师需逐步掌握除心肺机以外的各种心血管外科相关仪器设备（如超声仪等）的操作，这将逐渐成为一种新的趋势[27-28]。本研究中NME组多设备操控频率显著高于非NME组，提示在CPB 期间，操作额外设备作为CPB中断事件有可能增加了NME的发生。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300 起未遂先兆（NME）以及1 000 起事故隐患，NME与严重事故转化率=1/300≈0.3%。根据图1可知本研究共计2例Ⅰ/Ⅱ类不良事件，合计转化率为2/702≈ 0.28%，与之接近，但两者之间的相互转化关系需进一步研究。

3.3    灌注师相关接近失误事件的预防及应对

医学研究中对NME的原因分析较多采用瑞士奶酪模型，该理论认为每一片奶酪均为一层防御系统，奶酪片上的空洞即为每层系统上的漏洞，由于不同事件中漏洞的变化是流动的，因此当所有奶酪片的空洞恰好能连成一条直线时随即形成“漏洞通道”进而引发事故[29]。Stein 等[30]利用瑞士奶酪模型从教育、培训、流程制定、临床技能、沟通及检查清单等6个防御层进行漏洞分析并进行干预，通过堵塞“漏洞”从而减少围术期医疗差错的发生。同理针对减少灌注师相关NME 的发生，应该重视对灌注师的教育培训、强化操作技能、优化不同手术配合的流程、强调检查/决策清单使用[31-32]。

医疗机构结合自身情况合理调配灌注师人力资源[33]，重视对CPB期间NME组织过程（事件上报及原因分析）的管理、不安全行为监督以及不安全行为先兆的预警和发现。越来越多的研究[34-38]表明，对灌注师在CPB期间进行认知负荷监控或CPB结束后进行压力水平评估有助于了解术中不同阶段灌注师的临床表现，有利于后期原因分析和质量控制管理。

综上所述，本研究发现CPB 期间NME 发生率较高，夜间开机、CPB时间是其独立危险因素，各机构采取相应措施提高NME 识别率及上报率有助于持续改进质量。同时本研究为单中心小样本研究，受限于缺乏针对NME 原因分析的系统化工具，在未来的研究中通过多中心合作构建NME 预测模型或形成相对健全的CPB相关NME评价系统以提升对NME 的管理。

利益冲突：无。

作者贡献：林天晓负责论文设计，初稿撰写；陈星、官莉、孟维朋负责数据整理与分析；彭勤宝负责论文设计、审阅与修改。

Tags： 灌注师相关接近失误事件危险因素的单中心回顾性队列研究