前言：在临床工作中以及网络咨询中，有大量的肺结节患者其实他们的病灶风险低，甚至是微小的良性的结节，但却无比焦虑，到处问诊咨询，甚至要求将良性的微小结节也切了的。在一定程度上讲，查出肺结节的焦虑导致的问题或许严重性大于结节本身对身体的危害了。为什么会导致这样的局面呢？一是科普与知识获得的太容易，可却对其了解一知半解；二是部分医生对于肺结节手术过于积极的推波助澜；三是肺结节诊疗不同指南共识意见的不一致导致即使医生本身也把握不同，也令结友更无所适从；四是传统肺癌与磨玻璃肺癌混为一谈导致的用传统肺癌的相关结论与危险套用在磨玻璃肺癌以及早早期肺癌上。而其中最重要的责任在医生，多年前，我就说“病人的焦虑是医生给的！”，现在仍这样认为。要让结友能更坦然面对查出的肺结节，关键在于提高他们对肺结节的正确认识。

病史信息：

基本信息： 

女性， 39岁 。

疾病描述：

2022年7月查出有肺结节，中间一直定期复查，当地医生有的说有变大，有的说是检查误差，但是大都建议手术，只是我是多发，如果两侧结节都要切除，担心对身体影响较大，中间吃过两周莫西沙星抗炎，我爷爷前几年是因为肺癌离世的，也有医生分析说是遗传性的。

已就诊医院科室：

某医科大学第一附属医院 胸外科。

某省肿瘤医院。

希望获得的帮助：

请问医生，这几次检查肺结节是否增大，还是说是测量误差，密度和实性成分有变化吗？是否建议手术，如果手术，先切哪侧比较合适？

影像展示与分析：

病灶A：

右上结节磨玻璃密度，整体轮廓与瘤肺边界清，随访对比似略有增大，但没有明显实性成分，总体风险应该仍不算大。

病灶B：

左下病灶也是磨玻璃密度，整体轮廓与边界清，有小空泡征，有血管贴边穿行，血管壁略显毛糙，但肿瘤本身的成分仍是纯磨玻璃密度，对比略有增大，但仍在亚厘米大小，且血管以外未见确切实性成分。 冠状位上见其伴中间小空泡征，壁内血管穿行，以及整体轮廓与边界较清。

矢状位见病灶穿行血管略有增粗，中间小空泡，大部分是纯磨密度。

病灶C：

右肺结节磨玻璃密度，灶内稍不均，整体密度低，轮廓整体较清，但瘤肺边界不是很清晰的那种，纵隔窗可见的实性成分肯定是说不上的。

病灶D：

左下叶微小磨玻璃结节，密度很淡，轮廓较清，随访对比无明显进展。

我的意见：

两肺多发磨玻璃密度结节，随访持续存在，整体轮廓清楚，都要考虑是广义上肿瘤范畴的东西，但是对比2022年的也没有显著进展，总体风险仍不算高。多发结节的处理相对要保守，年纪轻的更加不宜过于积极，因为后续继续在检查出新的结节的概率会比较高，过于积极的切除，目前已经发现的结节并不能预防后续再检查出新的，反而可能会增加手术次数或者影响以后新发结节的观察随访。你的结节橘色的考虑是原位癌可能性较大，黄色的考虑肺泡上皮增生可能性大，绿色的考虑少许纤维增生或者肺泡上皮增生，蓝色的虽然个头最大，但是它密度低，虽然有微小血管进入，但是病灶内仍然没有显著的实性成分，应该是肺泡上皮增生或者不典型增生的可能性大一些。关键所有病灶都说不上显著进展。我倾向于仍然常规年度体检复查就可以，如果病灶有进展并要风险增加时再考虑干预处理。风险增加主要基于以下几点：1、纯磨玻璃密度，但是范围明显扩大；2、出现明显实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构的影响：包括血管弯征、胸膜牵拉凹陷、支气管通气征、支气管截断、表现为向周围浸润的毛刺征等。意见供参考！

感悟：

这些病结节当然是肿瘤范畴的，因为整体轮廓与边界较为清楚，磨玻璃密度、随访持续存在，部分还略有进展。但一是灶内均无确切纵隔窗可见的实性成分，二是进展甚微，三是多发结节。所以对于是否应该积极干预处理，这是分歧的关键所在。结友向我咨询，本来已经抱着必要去手术的决心的：

因为当地太多医生都说很危险，说有增大，还说有空泡和血管穿行。在《肺结节多学科微创诊疗专家共识》中的共识（10）表述是：持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高。事实上这些影像学表现最主要是区分肺结节是否为恶性（范畴），而恶性程度的高低则取决于密度纯不纯、发展快不快。许多结友都以为只要有空泡征或只分有血管穿行就表示恶性程度高，这是两回事。因为纯磨玻璃密度的几乎等同于贴壁亚型，而贴壁型的肿瘤，不管是原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌都是预后良好，切除基本上就是治愈的，在手术方式的推荐中也是以是否纯磨玻璃密度以及混合磨玻璃结节中实性占比来确定亚肺叶切除还是肺叶切除的。所以恶性程度的高低取决于病理亚型，含有高危亚型的实体型、微乳头以及复杂腺体的才是风险高的类型，而纯磨基本上约等于贴壁，是风险低的类型。血管的穿行也要区分肿瘤导致的新生血管还是原本此处刚好有血管经过，从影像上看，若是穿行血管异常增粗并管壁毛糙，特别是随访发现灶内的血管散开来并在血管周围形成实性成分的，那才真的是要担心的。但临床上，就是因为不同医生的理念与观点不一致，经常将风险说得高一些，一是避免延误的风险，二是增加医院手术量与业务量。站在医生与医院的角度，这何乐而不为呢！但站在患者的角度，手术是否已经必须？还能不能再随访？现在切与继续随访有进展后再切效果会不会不一样？推迟手术创伤是否值得？这些同样是该考虑的因素。

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