【摘要】

目的 分析先兆流产合并绒毛膜下血肿（SCH）患者发生流产和早产的危险因素，并基于危险因素建立列线图模型。  

方法 回顾性分析2021年6月至2023年6月银川国龙骨科医院收治的147例先兆流产合并SCH孕妇临床资料，根据妊娠结局分为足月分娩组（n=101）、流产组（n=32）和早产组（n=14）。采用多因素Logistic回归分析先兆流产合并SCH患者流产和早产的危险因素，建立列线图预测模型，并对模型预测性能进行验证。 

结果 多因素分析结果显示，SCH诊断孕周[OR=1.216，95% CI（1.044，1.416），P=0.012]、阴道流血时间[OR=0.869，95% CI（0.799，0.945），P=0.001]、血肿持续时间[OR=0.882，95% CI（0.790，0.984），P=0.024]、血肿体积[OR=0.964，95% CI（0.934，0.995），P=0.025]是流产的预测因素，下腹痛[OR=0.140，95% CI（0.028，0.693），P=0.016]、血肿持续时间[OR=0.741，95% CI（0.616，0.892），P=0.001]、血肿体积[OR=0.943，95% CI（0.901，0.988），P=0.013]是早产的危险因素。列线图模型预测流产和早产的曲线下面积分别为0.871和0.896，特异度分别为64.36%和80.20%，敏感度分别为100.00%和85.71%，约登指数分别为0.644和0.659。Hosmer-Lemeshow检验分析结果显示模型预测值和实际值之间无显著性差异（P>0.05）。 

结论 基于危险因素建立的列线图模型对先兆流产合并SCH患者流产和早产具有一定预测价值，方便医护人员采取医疗干预措施。

先兆流产是指发生在妊娠28周前的阴道少量出血，伴或不伴腰背痛、下腹痛，阴道超声检查宫口未开，若病情持续加重可导致早产或流产。调查发现，有先兆流产症状的孕妇，其绒毛膜下血肿（SCH）发生率高达39.5%。因为存在宫内血肿，所以阴道流血和下腹痛症状不易消失，会导致孕妇产生焦虑、紧张情绪，进而对妊娠结局造成不利影响。研究发现，合并宫内血肿的先兆流产孕妇的不良妊娠结局风险显著上升，而作为宫内血肿的一种类型，SCH对妊娠结局的影响一直存在争议。有学者认为，多数先兆流产合并SCH的孕妇适当休息后即可缓解症状，妊娠结局良好。也有研究指出，受家族遗传、环境、工作压力、生活方式等多种因素影响，SCH患者先兆流产症状更严重，不良妊娠风险更高。对先兆流产合并SCH孕妇妊娠结局进行精准评估，能避免盲目保胎或过度治疗给家庭和患者带来额外的负担。因此，本研究对合并SCH先兆流产患者的临床资料和妊娠结局进行回顾性分析，探讨发生早产或流产等不良妊娠结局的危险因素，根据危险因素构建列线图模型，并对模型进行检验，旨在为评估先兆流产合并SCH患者妊娠结局、指导临床治疗提供依据。

资料与方法

一、 研究对象

采用回顾性分析方法，收集2021年6月至2023年6月银川国龙骨科医院收治的先兆流产合并SCH孕妇临床资料。纳入标准：（1）孕周6～28周，诊断为先兆流产；（2）超声检查诊断为SCH；（3）有完整临床检查和妊娠结局资料。排除标准：（1）有严重妊娠并发症或唐氏筛查提示高风险者；（2）多胎妊娠或瘢痕妊娠；（3）超声诊断SCH同时发现胚胎停育或胎死宫内者；（4）因社会因素或疾病因素引产者；（5）合并自身免疫疾病；（6）胎盘后血肿。根据纳入和排除标准，本研究经银川国龙骨科医院医学伦理委员会批准（银国医伦理审【2024】4号）。

本研究共纳入147例孕妇，根据妊娠结局，分为足月分娩组（n=101）、流产组（n=32）和早产组（n=14）。

二、研究方法

1.资料收集：通过电子病历系统、电话随访等方式收集患者一般资料，包括年龄、孕前体重指数、受孕方式、孕次、产次、宫腔操作次数、SCH诊断孕周、下腹痛、妊娠并发症、子宫异常、阴道流血时间、胎盘位置、血肿持续时间、血肿体积等。妊娠并发症包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、甲状腺相关疾病、前置胎盘等；子宫异常包括子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫发育异常等；阴道流血时间、血肿持续时间通过门诊或电话随访记录；血肿体积根据超声检查报告，血肿体积（ml）＝（血肿横径×纵径×前后径）×0.5。

2.治疗方法：嘱患者保持会阴清洁，注意适度休息，放松心情。静脉滴注脂肪乳注射液（广东丽珠集团利民制药厂）250 ml：50g；孕周≤12周伴有下腹疼痛者增加静脉滴注间苯三酚（山东新时代药业有限公司）80 mg，孕周＞12周伴有下腹疼痛者增加静脉滴注间苯三酚160 mg；伴有阴道出血量多者静脉滴注氨甲环酸（江苏朗欧药业有限公司）止血治疗；遵医嘱肌肉注射黄体酮注射液（昆明昆药集团股份有限公司）或口服地屈孕酮（四川科伦药业股份有限公司）保胎治疗。

3.观察指标：本研究所有患者均经产科随访至终点，记录患者终点事件，包括流产、早产、足月分娩。流产：妊娠＜28周，且胎儿体重＜1 000 g终止妊娠；早产：28周≤分娩周数＜37周，新生儿体重≥1 000g；足月分娩：分娩孕周≥37周。

4.模型建立及评价：建立147例先兆流产合并SCH孕妇的不良妊娠结局预测模型并进行验证，采用多因素Logistic回归筛选早产或流产预测因素，使用R 4.0软件中的car、rms、pROC、Decision Curver等程序包建立基于预测因素的列线图模型，并通过受试者工作特征曲线（ROC）、校准曲线检验列线图模型预测价值。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料用例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验或精确概率法。计量资料符合正态分布，用平均数和标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，两组间比较用Mann-Whitney U检验。采用多因素Logistic回归筛选早产或流产预测因素，R 4.0软件的程序包建立基于预测因素的列线图模型，通过受试者工作特征曲线（ROC）、校准曲线检验列线图模型预测价值，Hosmer-Lemeshow检验模型拟合度。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

一、先兆流产合并SCH患者流产危险因素的单因素分析

纳入的147例患者，足月分娩组101例占68.7%，流产组32例占21.8%，早产组14例占9.5%。流产组和足月分娩组在年龄、SCH诊断孕周、阴道流血时间、血肿持续时间和血肿体积的有显著差异（P＜0.05）（表1）。

（表1）

二、先兆流产合并SCH患者流产危险因素多因素分析

以是否流产为因变量，单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，经多因素Logistic回归分析显示，SCH诊断孕周、阴道流血时间、血肿持续时间、血肿体积是流产的危险因素（均P＜0.05）（表2）。

（表2）

三、先兆流产合并SCH患者早产危险因素的单因素分析

早产组和足月分娩组在下腹痛、阴道流血时间、血肿持续时间和血肿体积有显著差异（P＜0.05）（表3）。

（表3）

四、先兆流产合并SCH患者早产危险因素多因素分析

 

以是否早产为因变量，单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，经多因素Logistic回归分析显示，下腹痛、血肿持续时间、血肿体积是早产的危险因素（均P＜0.05）（表4）。

（表4）

五、先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局列线图模型的建立与效能评估

将危险因素作为观测指标，建立先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局列线图模型，从上至下依次为评分标尺、单项指标（SCH诊断孕周、阴道流血天数、血肿持续时间和血肿体积）、总得分和不良妊娠结局（流产或早产）概率（图1）。ROC曲线分析结果显示，列线图模型预测流产的曲线下面积（AUC）为0.871[95% CI：（0.802，0.923）]，特异度为64.36%，敏感度100.00%；列线图模型预测早产的AUC为0.896[95% CI：（0.825，0.945）]，特异度为80.20%，敏感度85.71%（图2）；流产和早产的约登指数分别为0.644和0.659。校正曲线中，X轴代表预测概率，Y轴代表实际概率，图中两组数据均贴近于对角线，实际曲线和观察曲线拟合较好，预测概率与实际值接近一致（图3），流产组和早产组的Hosmer-Lemeshow检验P值分别为0.870和0.451，均大于0.05，说明模型拟合度较好。

（图1，图2，图3）

讨    论

研究表明，宫内血肿可引起异常滋养细胞侵入胎盘，先兆子痫风险显著升高，从而增加不良妊娠结局风险。但是不同血肿危害程度并不完全一样，卫炜等认为，SCH较胎盘后血肿损害较小，对妊娠结局的不良影响也远小于胎盘后血肿。也有研究指出，孕早期合并SCH的先兆子痫患者发生流产、早产风险较高，若在孕中期发生阴道流血，母体血液可直接进入胎膜，并对绒毛组织、胎盘功能产生氧化应激效应，造成不良妊娠结局。本研究结果显示，147例先兆流产合并SCH患者流产率为21.8%，早产率为9.5%，与既往报道相近，表明先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局发生风险较高。可能原因是局部血肿引发机械刺激，诱发宫缩而造成流产。Xu等报道称，SCH血肿部位常有细菌定植，可释放内毒素以及促进前列腺素合成引起流产或早产。故准确预测先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局风险，对实施个体化干预具有重要指导意义。

本研究结果显示，血肿持续时间、血肿体积是流产和早产共同危险因素。血肿持续时间与宫内感染风险呈正相关，时间越长，感染风险越高，导致患者发生流产或早产。张碧云等证实，血肿持续时间≥14周的患者阴道分泌物细菌培养阳性率显著高于＜14周者（P＜0.05），而生殖道感染是不良妊娠的主要危险因素。此外，血肿持续存在可导致胎盘营养供应障碍，影响胚胎发育出现不良妊娠结局。郑杨凡等也发现，血肿存在可引起持续不规律宫缩和阴道流血，SCH呈进展性增大，最终可能导致不良妊娠结局。理论上，血肿体积过大可增加宫腔压力，导致胎盘持续缺氧血氧，甚至发生胎盘梗死。Elmas等将SCH患者妊娠16周之前血肿体积按50 ml临界值分组，结果发现体积超过50 ml的患者自然流产率和早产率显著升高，该作者认为血肿大小可能影响子宫出血能力，并间接反映胎盘受损情况。研究指出，巨大血肿可通过压力—容积效应对胎盘产生持续影响，造成不良妊娠。

本研究结果显示，SCH诊断孕周、阴道流血时间是流产的独立危险因素，SCH诊断孕周越早、阴道流血时间越长，发生流产风险越高。血肿诊断越早，妊娠结局越差，SCH诊断胎盘为9周或更早时，妊娠丢失率为17.5%，而在9周后自然流产风险降低至2.5%。可能原因是妊娠中后期时，宫颈屏障逐渐减弱，阴道出血时血液可以快速流出而减少在子宫滞留，从而降低流产风险。长时间阴道流血的患者更容易发生感染，导致流产或早产。研究表明，SCH患者中，阴道出血＜14天者妊娠结局无明显差异，但阴道出血≥14天的患者发生自发性流产风险较高。另外，部分患者可因母胎界面免疫紊乱所致免疫性血管炎、缺血再灌注，诱发阴道出血延长，此类患者可能因免疫异常而造成流产。本研究同时发现，下腹痛是早产的独立危险因素。腹痛是先兆流产最常见的症状之一，可导致宫缩提前引起早产。Anderson等也证实，仅有腹痛症状不会增加合并SCH的先兆流产患者胚胎死亡风险，但有可能提前分娩而引起早产。

列线图是一种危险因素可视化数据模型，多用于疾病诊断和临床结局预测。本研究基于先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局多因素分析结果，分别建立了预测流产和早产的列线图模型，临床医师可根据各危险因素风险值计算出流产或早产概率，进而早期给予患者针对性干预。如先兆流产合并SCH患者，无腹痛，SCH诊断孕周为6周，阴道流血时间20 d，血肿持续时间12周，血肿体积60 ml，在预测流产列线图中总得分为92+50+30+50＝222分，对应流产概率为80%；在预测早产列线图中总得分为0+62+60＝102分，对应早产概率为12%。根据计算结果，可以判断该患者属于流产高危人群，应尽早给予保胎治疗。本研究建立的列线图模型指标获取方便，医生可通过列线图计算过程向患者或家属介绍孕期风险，有利于指导临床决策和方便医患沟通。本研究中、ROC曲线分析结果显示，列线图模型预测流产和早产的AUC为0.871和0.896；校正曲线显示，观察曲线与实际曲线接近，说明列线图模型区分度和预测准确性良好，可作为辅助临床决策工具之一。

综上所述，SCH诊断孕周、下腹痛、阴道流血时间、血肿持续时间、血肿体积是先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局的危险因素，基于危险因素建立的预测流产和早产列线图模型能辅助临床决策。但本研究有以下不足：（1）单中心研究，样本代表性不足；（2）本研究为回顾性分析，难以对变量进行前瞻性控制；（3）样本量偏少，未对模型进行外部验证。接下来，将针对研究不足进行完善，更好的验证先兆流产合并SCH患者不良妊娠结局的预测模型。

文章来源：徐丽华，刘晓芳，雷鸣.先兆流产合并绒毛膜下血肿患者不同妊娠结局预测模型的建立[J].生殖医学杂志，2025,34(3):306-314.

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