自身免疫性肝炎（AIH）是一种慢性炎症性肝病，若不及时治疗，常导致肝硬化、肝衰竭甚至死亡。自2011年英国胃肠病学会（BSG）发布上一版AIH管理指南以来，对该病的理解在多方面取得了显著进展。本次更新由BSG委托多学科专家组完成，旨在全面回顾和总结当前证据，为AIH及其变异综合征的诊断和管理提供指导。指南主要关注成人AIH，但也适用于较大儿童和青少年患者。

在流行病学方面，AIH在英国的年发病率为每10万人中约2例，患病率为19–34例，女性患者比例较高，约占75%。AIH的发病机制涉及遗传易感性与环境因素的相互作用，特定HLA等位基因（如DRB1*03:01和DRB1*04:01）与非HLA基因（如CTLA4）的变异与疾病风险相关。环境因素如感染、药物和疫苗接种也可能触发AIH。

诊断AIH需通过全面的非侵入性检查排除其他肝病，包括肝脏影像学检查以排除胆道梗阻，以及病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型肝炎，HIV，EBV，CMV等）的血清学检测。肝活检是诊断的重要组成部分，除非活检风险明显大于诊断获益，否则应在开始免疫抑制治疗前常规进行。组织学上，AIH特征包括界面性肝炎、浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结和肝细胞内白细胞现象（emperipolesis），但近年共识指出后两项特异性较低。AIH的诊断评分系统包括1999年和2008年国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）标准，简化标准特异性高但敏感性较低，适用于诊断明确的病例，若不符合则需使用1999年标准或寻求专家意见。

表1 自身免疫性肝炎患者的监测策略

AIH的临床表现多样，可从无症状到急性肝炎、急性重型肝炎（AS-AIH）甚至急性肝衰竭（AIH-ALF）。严重程度评估需区分急性慢性肝衰竭（ACLF）与失代偿期肝硬化，因为ACLF患者可能需优先考虑肝移植。治疗上，大多数患者需接受免疫抑制治疗（IST），无论是否有症状。轻度AIH（ALT<50 U/L，Ishak炎症评分<6，纤维化分期<2）是否治疗需权衡利弊。初始治疗通常采用皮质类固醇（如泼尼松龙0.5 mg/kg/天，最大40 mg/天）联合硫唑嘌呤（1 mg/kg/天，儿童2.0–2.5 mg/kg/天）。对于无肝硬化且担心类固醇美容副作用者，可考虑布地奈德（9 mg/天），但不推荐作为儿童一线治疗。开始治疗前应检查TPMT酶活性，以排除纯合子缺陷患者，这些患者需改用霉酚酸酯。治疗期间需密切监测血常规、肝功能、IgG水平等，并关注骨健康，建议计算FRAX骨折风险评分，高风险患者尽早使用双膦酸盐。

对于急性重型AIH（INR>1.5无脑病），若INR<2.5且无败血症，可使用泼尼松龙单药治疗（40 mg/天），但需与移植中心紧密合作，因为约35%患者可能需肝移植。合并急性肝衰竭（含脑病）者应立即转诊至移植中心。治疗应答评估以血清ALT/AST和IgG正常化为目标，1个月内ALT/AST下降<50%或6个月内未完全正常化视为应答不足。应对策略包括重新评估诊断、检查依从性、优化药物剂量或更换二线药物（如霉酚酸酯、他克莫司）。肝活检确认组织学缓解非常规必要，但可用于不确定情况或肝硬化患者。

二线治疗选择包括布地奈德（用于非肝硬化患者且泼尼松龙副作用显著者）、霉酚酸酯（用于硫唑嘌呤不耐受者）、他克莫司（用于硫唑嘌呤应答不足者）和利妥昔单抗（用于难治性病例）。这些药物需在专家指导下使用，并考虑妊娠安全性（如霉酚酸酯致畸性强，需避孕）。长期管理需终身随访，每2–3年行非侵入性纤维化评估。达到完全生化缓解（CBR）后，成人可逐渐停用类固醇，儿童则需在专科中心指导下决策。停药后复发常见，需重新治疗并考虑长期维持治疗。AIH患者肝硬化后需每6个月超声监测肝细胞癌，不适移植者需个体化终末护理。

表2 活检性能质量要求及推荐染色技术总结

妊娠期AIH治疗应继续使用皮质类固醇和/或硫嘌呤类药物，禁用霉酚酸酯。患者妊娠期糖尿病、高血压、早产和胎儿生长受限风险增加，需密切产科监测并考虑阿司匹林预防先兆子痫。母乳喂养无禁忌。变异综合征如AIH-PBC或AIH-PSC重叠需肝活检和MRCP确认，治疗需针对主导成分，通常联合熊去氧胆酸和免疫抑制。药物性自身免疫样肝炎（DI-ALH）需及时停用可疑药物，严重者使用泼尼松龙，慢性表现者按标准AIH治疗。

COVID-19感染期间，肝硬化或接受免疫抑制治疗的AIH患者需考虑抗病毒治疗，类固醇通常继续使用，免疫抑制剂是否停用需个体化决策。疫苗接种推荐，但免疫应答可能受损。患者 perspectives 强调关注生活质量、治疗依从性和心理支持，推荐专科护士支持和患者教育。

指南最后提出诊断和管理标准、服务体系优化建议及未来研究重点，包括验证新诊断标准、评估环境因素、优化治疗策略和开发患者报告结局指标。

原始出处：

Gleeson D, Bornand R, Brownlee A, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Gut 2025;74:1364–1409. doi:10.1136/guṭjnl-2024-333171

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Tags： Gut：英国胃肠病学会关于自身免疫性肝炎诊断和管理的指南