前言：肺部多发结节有时候的诊断并不容易，前段时间有位问诊的患者给我提供的病史说两肺结节发现6年了，随访有进展，问该手术切除还是消融为好。我看了她的影像，还真定不了到底是什么，但两肺结节太多，显然不管是手术还是消融都是解决不了问题的。可是对比历年的影像，确实是进展的，放任不管只随访显然也不行，那该怎么办呢？

病史信息：

提供的病史就是2019年开始有肺结节，半年复查一次，让我看看变化情况以及是否需要干预，微创手术还是消融。

影像展示与分析：

病灶1：右肺尖微小磨玻璃结节，轮廓较为清楚。

病灶2：左肺尖微小边缘略模糊的磨玻璃小结节。

病灶3-4：右上叶胸膜下磨玻璃结节，形态欠规则，密度较淡，轮廓较清。

病灶5：左上叶淡而分叶的磨玻璃结节，显得有点散。

病灶6-7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较为清楚。

病灶8-11：两肺上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，部分似有小空泡征。

病灶12：右上叶小斑片状磨玻璃影。

病灶13：右上叶混合密度结节，有毛刺、有磨、有血管弯征，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。

病灶14：右上叶斑片状影，有血管进入，整体显散；

病灶15：右上叶近叶裂处混合密度微小结节，实性部分密度过高，磨玻璃成分较淡且显模糊。

病灶16：右下叶背段混合密度结节，实性部分密度较高。

病灶17：右上叶磨玻璃结节伴小空泡征，有小血管进入。

病灶18：右上叶磨玻璃结节伴细毛刺征，轮廓较清。

病灶19-23：右水平裂处以及上叶多发微小结节，密度不纯，整体显糊；

病灶24：左上叶混合密度结节，表面不平，有少许磨玻璃成分，有实性成分，形态不规则。

病灶25：中叶水平裂处混合密度结节。

病灶26-28：右肺水平裂处偏模糊结节。

上图显示叶间裂增厚。

病灶29：右中叶实性结节伴小棘突征。

病灶30：左上叶近心缘旁斑片影，整体较散的感觉。

病灶31-32：右中叶斑片状影，密度欠均匀，轮廓较清，灶内稍显杂乱。

病灶33：右中叶微小磨玻璃结节；

病灶34：左上叶偏实性小结节。

病灶35：右下叶微小实性结节伴小血管或条索状结构穿行。

病灶36：右下叶磨玻璃结节伴灶内条索偏高密度。

病灶37-41：两肺多发斑片影，轮廓较清。

病灶42：右下叶实性结节伴血管征，血管有异常增粗。

病灶43：左上叶胸膜下混合密度结节。

病灶44：右下叶磨玻璃结节伴小空泡征（蜂窝状）。

病灶45：右中叶结节，微小且不光滑。

病灶46：右下斑片状影。

病灶47：右下实性结节伴血管进入，有小棘突征。

上图示斜裂局部增厚异常。

病灶48-49：右下叶微小结节，混合密度，不光滑。

病灶50：右下叶混合密度结节，表面不平，边缘毛糙，灶内小空泡征，血管贴边。

病灶51：右下叶混合密度结节，轮廓较清。

我们再选择较明显几处历年对比一下：

右上此病灶逐渐进展，范围增加，密度也增加。

右肺这处也是逐渐进展的，但总体仍较小，密度是基本实性了的。

此灶似乎略有进展，不是太显著。

右下这个病灶范围与密度增有进展。

我的意见：

我想我们这样来考虑你的情况：1、两肺多发磨玻璃结节，从2019年时就有，6年随访下来，病灶持续存在并增多及范围增大，总体上是进展的；2、每个病灶单个来看均是磨玻璃密度，整体偏散在，缺乏聚拢性，收缩力也不太明显，只是个别离叶间裂近的也有导致胸膜凹陷的。这种个别病灶是符合恶性的表现的，但感染性有没有可能也有一定的收缩力？这也是存在可能性的；3、两肺病灶太多，如果都是肿瘤性质，想手术切除得以全部解决或大部分解决都是无法实现的。再加上叶间裂多处是增厚的，真的是肺癌，那也是胸膜种植转移了的，手术根治是不可能的。若其实是感染性病变，则有针对性治疗后病情控制治愈的机会；4、病灶随访进展，虽然较慢，但不处理仍只随访显然是不妥当的，需要明确诊断并予以相对应的治疗，至少效果与最后的结果那是后面考虑的事；5、单纯从单次的影像来看，给人的感觉是感染性病变可能性大，比如结核等分枝杆菌感染或隐球菌或其他特殊的感染。但就如前面所说的，基于病灶随访增多进展，肿瘤的概率仍有，且不小，是要警惕的；6、接下来的诊疗建议，我的想法一是完善气管镜检查，并可考虑肺泡灌洗送NGS检测以尽量以保守的手段明确诊断与若是感染的话，明确病原菌，才能予以针对性治疗；二是完善结核抗体、PPD试验、T-SPOT以及隐球菌荚膜抗原试验、G试验、GM试验等真菌感染的化验，和其他相关检查。若是有阳性结果，则予以相应治疗；三是若保守的检查治疗均阴性仍无法明确，该考虑单也胸腔镜下活检，切除距离胸膜近的，或紧贴的，比如我提供了冠状位与矢状位截图的这个病灶送病理切片检查以取得病理诊断依据，再若是感染性的，予以相应治疗，若是肿瘤性的，则基因检测与PD1检测后，考虑靶向治疗或化疗或免疫治疗等全身性的治疗，以尽量改善预后。意见供参考！

后续交流：

这个病例按其提供的信息，确实比较难定到底是什么，但总体上随访增大，形态不舒服，不明显病理是不放心的。两肺那么多病灶，局部治疗手段显著并不合适，明确到底是什么之后再予以针对性处理才行。但后续结友提供了关键信息：

居然说2020年时做过结直肠癌根治术，2022年胃镜做过ESD术！那诊断的考虑方向不一样，该高度警惕转移瘤！当然穿刺或胸腔镜活检明确病理仍是必须的，只是有恶性肿瘤病史，那倾向于先试行穿刺活检更为稳妥。

感悟：

网络问诊关键的病史太重要了！特别是恶性肿瘤病史怎么可以省略呢？今天这个病例如果没有肿瘤史，那是要么肺癌伴转移，要么感染性病变，但长达6年的随访也没有好转，也进展不是太厉害，什么感染会这样？当然恶性肿瘤转移这样的表现也似乎慢性一点，与我们平时看到的肿瘤转移发展速度与形态都不太一样，也是非病理无法100%确定的。但之前碰到并分析过一个胃癌肺转移的病例，当时还以为肺结核或分枝杆菌感染，还叫他到结核专科医院去检查治疗过，其实形态与今天的这例有些类似（点击阅读：罕见病例（2024.6.16）：平生第一次见！这样的肺部多发结节会是转移瘤！！）。选取其中几个层面的图像是下面这样的：

像吗？有些神似，只是更厉害一些而已。我觉得今天这例也极可能就是转移瘤。

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Tags： 问诊分析：6年了的两肺多发磨玻璃结节会是什么？病史很重要！