代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球肝硬化和肝细胞癌的主要诱因之一，影响超过 30% 的普通人群。鉴于 MASLD 患者数量庞大，而仅有少数患者会进展至严重肝部并发症，运用价格合理且易于获取的非侵入性检测手段评估 MASLD 病情严重程度至关重要，因为多数患者在初级保健机构而非专科接受治疗。2021 年，美国胃肠病学会（AGA）推荐采用两步临床护理路径评估 MASLD，首先使用 Fibrosis-4 指数（FIB-4），再对 FIB-4 中间值患者进行二次检测如振动控制瞬时弹性成像（VCTE）等。

近期，发表在J Hepatol杂志的一项研究，旨在评估FIB-4 联合 VCTE 的两步法护理路径在 MASLD 患者中的预后性能，明确其对不同肝病相关事件风险患者群体的分类效果，并对比分析不同风险分层策略下的预测准确性与临床效益。

本研究属于前瞻性队列研究，共纳入来自美国、欧洲和亚洲 16 个中心的 12,950 名接受 VCTE 检查的 MASLD 患者，其中 14 个中心为前瞻性数据收集。研究从 2004 年 2 月持续至 2023 年 1 月，涵盖了较长的观察周期，以充分评估患者的长期预后情况。

研究人员入组患者年龄在 18 岁及以上，经组织学方法或影像学研究确诊为肝脂肪变性，并且有可用的 FIB-4 和 VCTE 检测结果。排除其他肝病如慢性病毒性肝炎、HIV 感染等，以及有肝细胞癌、肝功能失代偿等病史的患者。

图：MASLD患者筛选及风险分层过程

在每次临床就诊时，记录患者病史并计算体重指数（BMI），采集静脉血样本检测肾功能、肝生化指标、血常规、血糖和血脂等。使用 VCTE 设备（FibroScan，Echosens，法国巴黎）测量肝硬度，要求至少有 10 次有效测量。根据已发表的公式计算 FIB-4、Agile 评分和 FibroScan-AST（FAST）评分等。

采用 AGA 两步法，即先对所有患者进行 FIB-4 检测，对于 FIB-4 处于 1.3（或年龄＞65 岁时为 2.0）至 2.67 的患者，使用 VCTE 检测肝硬度，依据 8kPa 和 12kPa 的阈值进一步分层风险。同时，研究还探讨了其他两步法算法，如仅对 FIB-4＞- 1.3（或年龄＞65 岁时为 2.0）的患者进行 VCTE 检测，以及用 Agile 3 +、Agile 4、FAST 等评分替代 VCTE 作为第二步检测等。

主要结局为肝病相关事件的复合终点，包括肝细胞癌、肝功能失代偿（腹水、食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝肾综合征）、肝移植和肝病相关死亡。次要结局分别为肝细胞癌和肝功能失代偿单独分析。

结果显示，在 12,950 名 MASLD 患者中，依据 FIB-4 初始检测，66.3% 的患者被划分为低风险，23.9% 处于中间风险，9.8% 为高风险。进一步对中间风险患者实施 VCTE 检测后，81.5% 的患者总体被归为低风险，4.6% 为中间风险，13.9% 为高风险。在47个月的随访期间，248（1.9%）名患者发生了肝病相关事件。低风险、中间风险和高风险组患者 5 年肝病相关事件累计发生率分别为 0.5%、1.0% 和 10.8%。

两步法护理路径在预测肝病相关事件方面表现出良好的性能，其时间依赖AUC 达到 0.840（95% CI 0.798 - 0.879）。与仅使用 FIB-4 相比，两步法能更精准地识别出高风险患者群体，从而为临床干预提供更明确的方向。在对比不同第二步检测方法时，发现使用 Agile 或 FAST 评分替代 LSM 并未显著提升预后性能。而采用 10kPa 和 15kPa 作为 LSM 阈值虽略微缩小了中间风险区域，但与原始 AGA 两步法相比，预测性能无明显差异。

图：两步风险分层框架示意及各风险组肝相关事件发生率

在各风险组肝病相关事件中，低风险组患者 3 年和 5 年肝病相关事件发生率极低，分别为 0.3% 和 0.5%，肝细胞癌及肝功能失代偿发生率也处于较低水平。中间风险组患者 3 年和 5 年肝病相关事件累计发生率稍高，分别为 0.4% 和 1.0%。高风险组患者则有显著更高的肝病相关事件发生率，3 年和 5 年累计发生率分别为 6.3% 和 10.8%，其中肝功能失代偿和肝细胞癌的发生风险也明显增加。

图：不同风险评估方法的时间依赖性AUC曲线（肝相关事件、肝衰竭、HCC）

总之，本研究表明，针对 MASLD 患者的两步法护理路径（先 FIB-4 后 VCTE）能有效对患者进行风险分层，精准预测肝病相关事件的发生风险。在资源有限的情况下，仅对 FIB-4 中间值患者进行二次肝纤维化检测是合理的选择，且以 FIB-4 作为初步检测手段，后续用 LSM 替代 Agile 评分等并不会进一步提升预测准确性。这一研究结果为 MASLD 的临床管理提供了有力的循证医学证据，有助于优化医疗资源分配，实现对 MASLD 患者的精准医疗护理。

未来研究可进一步聚焦于如何依据患者个体特征优化两步法护理路径，以及探索新型非侵入性检测技术在 MASLD 预后评估中的应用潜力，以期不断提高 MASLD 的诊疗水平，改善患者预后。

原始出处

Prognostic performance of the two-step clinical care pathway in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，Yip, Terry Cheuk-Fung et al.Journal of Hepatology, Volume 83, Issue 2, 304 - 314

Tags： J Hepatol：两步临床路径精准预测代谢相关脂肪性肝病肝脏事件风险