病例资料

患者男性，61岁。因突发胸痛6小时入院。

现病史：患者自诉家属补充大约6小时前在家无明显诱因出现胸痛，以胸前区闷痛为主，活动后明显，伴有胸闷、气紧，在家休息后症状无明显缓解，故家属将其送入中医医院，完善心电图及心梗三项检测，给予心梗一包药口服（替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀20mg）及普通肝素3000U静推。

既往史：患者自诉既往有心肌梗死病史，平时口服有阿司匹林肠溶片及他汀类药物，有吸烟、饮酒史，烟未戒，余否认其他特殊病史，否认药物过敏史。

CK-MB 12.62ng/ml ↑

cTnI 0.3ng/ml ↑

Myo 160.5ng/ml ↑

初步诊断：急性前壁心肌梗死（左主干闭塞可能）。

120双绕行至导管室造影。

冠脉造影

治疗过程

第一枪结束时就叫护士配好去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺，备好除颤仪、替罗非班、TNK。

6F JL 3.5指引导管，准备2根导丝（Sion）、2.0×15mm预扩球囊，打算先进1根导丝就轻轻扩一下左主干，然后再进入另1根导丝。

2.0×15mm预扩球囊以6atm扩张左主干，缓慢回收预扩球囊，结束后使用5ml替罗非班混合造影剂评估，先观察，出现再灌注心律失常（加速性室性心动过速）、血压下降，外周使用持续泵入去甲肾上腺素。

再次6atm扩张球囊封堵左主干，多次小压力扩张及缓慢回收球囊预适应，同时密切观察心电监护（期间多次出现加速性室性心动过速），然后冠脉内小剂量使用4mg TNK溶栓，观察几分钟造影，下台吗？

再次冠脉内使用5ml替罗非班，然后再使用4mg TNK巩固效果，最后再评估，下台吗？

更换2.5×15mm预扩球囊，以8atm再次扩张左主干体部及开口，扩张过程发现球囊有滑动，支持接近开口部位仍有极重度狭窄未解除，两次扩张结束后再轻轻造影。

然后冠脉内再次使用5ml替罗非班，结束手术。

下台强化抗栓治疗。

术后用药 

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀钙10mg qd

持续泵入去甲肾上腺素（第二天逐渐停用）

回病房后根据凝血功能决定使用持续泵入替罗非班36小时，5ml/h。

辅助检查

加强补钾镁，复查电解质、监测血糖，有异常，完善糖化血红蛋白。

继续补充钾镁，加用达格列净、胰岛素控制血糖。

明确诊断

冠心病、急性前壁心肌梗死

陈旧性心肌梗死

2型糖尿病

再来回顾一下图形，这个病变二期上台怎么做？

采取什么术式？各种术式分别怎么做呢？

双支架？

单支架？

单支架+药球？

方案一：LAD1开口至近端支架略突出，LM-双LAD交汇处支架。

方案二：LAD1开口至近端药物球囊处理，LM-双LAD交汇处支架。

方案三：如回旋支开口病变很重，需规划回旋支开口支架或药球。

备用Y术式。

方案四：LAD开口或交汇以近-LAD1近端直接支架，LM-LAD支架。

需在IVUS下评估清楚LM、LCX、LAD、LAD1、LAD2直径大小，病变严重程度。

6天后再次上台

右头位：

100μg硝酸甘油后再次评估：

左肩位：

蜘蛛位：

足位：

肝位：

6F JL 4.0指引导管，2根Sion、1根Sion blue，LAD2、LCX送入Sion，LAD1送入Sion blue，从LAD1使用2.0×15mm预扩球囊，以8atm扩张回来（主要扩张LAD1哪里狭窄，方便IVUS过去后有血流），然后冠脉内给予5ml替罗非班，避免扩张后无复流。

使用替罗非班后造影，血流蛮好，也无明显夹层，准备拉IVUS，LAD1处IVUS无法下去（可能指引导管支撑不足，也可能狭窄太重，弯道太多过不去，怎么办？）。

LAD2拉回来IVUS：

 

Tags： 急诊又遇左主干闭塞，反复告诉自己要冷静！