当前针对慢性肾脏病（CKD）合并2型糖尿病（T2DM）患者的治疗，主要集中于血糖和血压的控制以及使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减缓肾脏功能恶化。然而，单一药物对疾病进展的影响有限，临床迫切需要兼顾安全性和疗效的联合治疗模式。

近年来，SGLT2抑制剂凭借其肾脏和心血管保护作用，在CKD合并T2DM中得到广泛认可，非奈利酮则作为非类固醇矿物质皮质激素受体拮抗剂，减少炎症和纤维化，进一步延缓肾脏病进展。两者机制互补，为联合用药提供理论基础。此前，联合治疗的临床证据仍较薄弱，CONFIDENCE试验正是基于此背景开展，旨在明确联合治疗相较单药的优势。

近期，发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的CONFIDENCE随机对照试验最新数据显示，在CKD合并T2DM患者中，同时应用SGLT2抑制剂恩格列净（empagliflozin）与非类固醇矿物质皮质激素受体拮抗剂非奈利酮（finerenone），相较于单药治疗，能显著减少尿白蛋白排泄率（UACR），改善血压控制，且安全性良好。

CONFIDENCE试验是一项多中心、随机、对照的3臂设计临床试验，共纳入818例CKD合并T2DM患者。患者随机分配接受：

• 联合治疗组：恩格列净 + 非奈利酮
• 单药组1：非奈利酮单药
• 单药组2：恩格列净单药

所有患者均接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗。主要终点为基线至180天（6个月）尿白蛋白/肌酐比（UACR）的变化。

研究结果

尿白蛋白排泄率（UACR）变化：联合组中位数减少52%，较非奈利酮组和恩格列净组分别多29%和32%，显示联合治疗在降低蛋白尿方面显著优于单药。

血压变化：联合组收缩压较基线降低更多，提示联合治疗对血压控制亦有协同作用。

高钾血症风险：联合治疗组高钾血症发生率低于单用非奈利酮组，表明联合用药整体安全性较好。

肾小球滤过率（eGFR）短期变化：联合治疗组于用药第14天eGFR观察到约6 ml/min/1.73 m²的下降，但随后趋于稳定。既往研究表明此类短期eGFR下降不预示长期肾脏不良结果。

研究团队指出，尿白蛋白的减少与肾脏结局改善高度相关。根据先前的中介分析数据，非奈利酮减少尿白蛋白对肾脏结局的疗效贡献达到84%，对心血管结局贡献37%。

总之，CONFIDENCE研究确立了恩格列净与非奈利酮联合治疗在CKD合并T2DM患者中的增强肾脏保护作用，首次系统性证实了两药合用的尿蛋白降低优势及良好安全性，显示了肾脏病综合管理的新途径。该研究突破了传统单药逐步加量的治疗模式，提出了同步启动两种机制不同的药物，以期快速且有效改善患者预后，解决临床治疗中的“惰性”问题。

此外，研究对临床实践有重要启示：

• 关注尿蛋白（UACR）指标的变化是评估治疗获益的关键标志，短期eGFR轻微下降不应轻易停药。
• 联合治疗综合降低蛋白尿和血压，有助于最大化肾脏及心血管保护效果。
• 安全性良好，尤其是高钾风险未明显增加，为临床推广奠定基础。

未来研究还需评估联合治疗对长期肾脏硬终点（如终末期肾病）和心血管事件的影响，为临床指南提供更强有力的证据支持。

原始出处

Agarwal R, et al. Finerenone with empagliflozin in chronic kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2410659.

Tags： NEJM：恩格列净联合非奈利酮显著降低 CKD 合并 T2DM 患者尿蛋白，疗效优于单药