临床资料

患者，男，29岁。因颈后部皮下包块一年余就诊。既往无外伤手术史等。

 体格检查

颈后正中处扪及大小约3.0x3.0cm肿块，质软，边界尚清，无红肿压痛。

 影像学检查

超声检查显示颈后皮下稍高回声团，考虑脂肪瘤

 镜下所见

肿块完整切除

肿瘤界限清楚，其内由胶原纤维、梭形细胞及多泡状棕色脂肪细胞组成，间质黏液样变性。4X

多泡状棕色脂肪细胞、绳索样胶原纤维混合分布。10X

多泡状棕色脂肪细胞显著且弥漫，间质黏液样变性，散在肥大细胞。20X

多泡状棕色脂肪细胞胞浆含有大量脂滴，核位于中央，被脂滴压出切迹，形成脂肪母样细胞，间质分布绳索样胶原。40X

清晰显示出冬眠瘤内的多泡状脂肪母样细胞表达S-100蛋白 20X

梭形细胞及多泡状肿瘤细胞Rb1表达无缺失 10X

免疫组化：

S100、Vimentin 阳性，梭形细胞亚型CD34常阳性，Ki-67 指数小于1%，Rb1表达无缺失。

 最终诊断

本例梭形细胞型冬眠瘤具有冬眠瘤和梭形细胞脂肪瘤的综合特征。这些肿瘤含有大量多泡脂肪母样冬眠瘤细胞和温和的梭形细胞、绳索样胶原束、肥大细胞、黏液样基质和个别散在成熟脂肪细胞的混合。

讨论

临床特点：

1906年本病首先被 MERKEL描述为假脂肪瘤，1914 年才正式被 GERY命名为冬眠瘤。冬眠瘤（hibernoma）来源于胎儿时期棕色脂肪组织，故又名棕色脂肪瘤（brown lipoma）/胎儿脂肪瘤(fetal lipoma)。棕色脂肪和白色脂肪细胞有不同的谱系。谱系追踪研究表明，棕色脂肪细胞来自于表达Myf-5的祖细胞，Myf-5是一种在骨骼肌细胞分化中起作用的转录因子。棕色脂肪细胞和骨骼肌肌管有一个共同的祖细胞，而这个祖细胞不同于白色脂肪细胞。

棕色脂肪细胞来自中胚层（也称为冬眠脂肪、腺脂肪或胚胎脂肪），胎儿体内较多，也存在于成年人中，多分布在腋窝、颈部及肩胛区，因此冬眠瘤也常发生于这些部位，大腿、腘窝等部位也常见发生，发病高峰在三四十岁之间。患病率占所有脂肪瘤的1.6%。

影像学：

在多普勒超声检查中，冬眠瘤表现为实心的、边界清晰的高回声肿块，伴有中央血管血流增加。冬眠瘤具有丰富的血管供应，导致其呈棕红色，其包裹良好，但可能浸润到邻近的结构，特别是横纹肌。由冬眠瘤和脂肪瘤合并而成的中间病变比单纯的冬眠瘤更为常见。

镜下特点：

形态不一的棕色脂肪瘤细胞以不同比例形成小叶状结构，棕色脂肪瘤细胞分为三类：①富含颗粒状嗜酸性胞质的多边形细胞；②具有大量脂滴的多空泡状细胞；③单空泡状脂肪细胞。其中以多空泡状细胞为主的冬眠瘤易误认为是多泡状脂肪母细胞而误诊为其他肿瘤，如脂肪母细胞瘤、非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤，本例混有梭形细胞及绳索样胶原纤维，与梭形细胞/多形性脂肪瘤也极易混淆。因此我们要充分认识到冬眠瘤的不同亚型和形态学变化，避免误诊造成过度治疗。

冬眠瘤有四种亚型，包括：①经典型（占比约82%）：最常见，主要由棕色脂肪细胞构成，间质血管丰富；②脂肪瘤样型（7%）：在白色脂肪中冬眠瘤细胞分散分布；③黏液样型（9%）：好发头颈部，组成细胞被无细胞黏液基质分隔；④梭形细胞型（2%）：罕见，混杂着冬眠瘤和梭形细胞脂肪瘤的特征，由棕色脂肪细胞、成熟脂肪细胞、梭形细胞及绳索样胶原组成，间质可见肥大细胞。甚至也有学者将含有大量多泡状脂肪母细胞的冬眠瘤列为非典型性脂肪瘤样肿瘤样亚型。

鉴别诊断：

1.脂肪母细胞瘤

脂肪母细胞瘤可含有棕色脂肪细胞，通常见于婴幼儿（<3岁），显著的分叶状结构伴黏液样间质及脂肪母细胞，PLAG1基因重排。

2.非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤

冬眠瘤发生于大腿或腹膜后等深部软组织内，体积可较大，当嗜酸性细胞成分稀少，并可见丰富浅染的脂肪母细胞样的多泡状棕色脂肪细胞时，细胞核被大量脂滴挤压出切迹，容易被误诊为脂肪肉瘤，但其细胞核通常位于中央，或稍稍凹陷偏心且通常具有突出的核仁，缺乏核染色质浓染的非典型间质细胞；高分化脂肪肉瘤中可出现数量不等的单泡状或多泡状脂肪母细胞，但肿瘤内还可见多少不等的非典型间质细胞和花环样细胞，核浓染，位于增厚的脂肪间隔中，核常有“脏兮兮”或“墨坨”感，如鉴别困难病例可行MDM2基因扩增检测帮助诊断。

3.梭形细胞/多形性脂肪瘤

梭形细胞脂肪瘤和多形性脂肪瘤作为一个形态谱的两端，有一些肿瘤仅有梭形细胞脂肪瘤的形态学改变，而另一些肿瘤仅具有多形性脂肪瘤的形态学改变；同时具有两者形态混合或呈区域性出现的肿瘤很常见。本例梭形细胞亚型冬眠瘤具备冬眠瘤和梭形细胞脂肪瘤的形态混合，温和的梭形细胞、“绳索样”胶原、肥大细胞、多泡状脂肪细胞母样细胞，个别成熟脂肪细胞，黏液样间质，但其缺乏花环状肿瘤细胞，与梭形细胞脂肪瘤鉴别起来，多了冬眠瘤细胞，如鉴别困难，可行Rb1基因检测确定。

遗传学：

目前冬眠瘤发病机制尚未清楚，几乎所有的冬眠瘤都在染色体11q 臂上有断点，部分研究表明可能与染色体 11q13 和 15q21 异常存在关联。

预后：

无症状冬眠瘤不需要治疗，对于有症状的冬眠瘤，早期完全手术切除是一种治疗选择，因为它与术后肿瘤复发的风险低有关。由于其多血管的特点，术中可能出现出血，需要特别注意。如果肿瘤与重要结构相邻，则应进行病灶内切除。在其他情况下，应进行完全边缘手术切除。

随访：

一年后随访患者无复发。

Tags： 【衡道丨病例】病理诊断——梭形细胞亚型冬眠瘤