摘要

B 型利钠肽（BNP）及其无活性片段 NT-proBNP 长期以来被视为评估心力衰竭及相关心血管应激的关键生物标志物。然而，在重症患者中，BNP 水平升高并非仅由经典的收缩功能障碍引起，而是多因素作用的结果，反映了心脏损伤、肾功能不全、全身炎症和肺部病变之间的复杂相互作用。本报告全面综述了重症患者 BNP 升高的病理生理学机制，并概述了针对 BNP 升高的潜在病因及继发性后果的当前治疗策略。重点探讨了容量和压力超负荷引起的心肌应激、脓毒症诱导的心肌抑制、肾脏清除功能受损以及细胞因子介导的 BNP 合成上调的作用，并强调了包括 BNP 指导治疗、精准液体管理和神经激素调节在内的综合管理策略在应对重症监护病房中多变临床场景的重要性。

一、引言

BNP 是一种 32 个氨基酸的多肽，主要由心室肌细胞在容量扩张和压力超负荷导致心室壁应力增加时分泌，通过促进血管舒张、利钠和抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS），在调节心血管稳态中发挥重要作用。在重症患者中，传统将 BNP 视为 “心力衰竭生物标志物” 的概念面临挑战，因为脓毒症、急性肺损伤和肾功能不全等许多非心脏疾病也可导致 BNP 水平升高，使其转变为反映潜在器官功能障碍和整体疾病严重程度的更广泛预后标志物。本报告综述了重症监护环境中 BNP 升高原因的现有文献，并讨论了旨在调节潜在病理生理过程和优化患者预后的治疗策略。

二、重症患者 BNP 升高的病理生理学机制及原因

（一）心脏相关机制

容量超负荷和压力应激诱导的心室牵张是 BNP 释放的主要生理触发因素，这种情况发生在左心室肥厚、缺血性损伤和失代偿性心力衰竭等对心肌施加过度机械应力的条件下。例如，在急性失代偿性心力衰竭中，即使临床充血体征不明显，过高的 BNP 水平也与心室功能障碍的严重程度和心输出量减少相关。此外，脓毒性心肌病（在脓毒症和感染性休克患者中观察到的现象）涉及左心室和右心室功能障碍，由于心肌抑制和扩张，是 BNP 升高的已知原因。心肌缺血及随后的结构或功能损伤进一步促进 BNP 释放，因为受损心肌通过增加 BNP 合成来对抗壁张力的增加。

（二）肾功能不全与清除障碍

肾功能受损是循环 BNP 水平升高的重要原因，因为 BNP（尤其是其无活性片段 NT-proBNP）的清除高度依赖肾脏排泄和中性肽链内切酶的酶促降解。在急性肾损伤或慢性肾病患者中，BNP 水平升高不仅源于心脏合成增加，还可能由于清除减少，从而使诊断解读复杂化。肾功能损害常与脓毒症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等重症并存，无论是否存在原发性心脏病变，都会进一步升高 BNP 水平。

（三）全身炎症与脓毒症

全身炎症是脓毒症和感染性休克的特征，通过多种机制与 BNP 升高密切相关。促炎细胞因子（包括白细胞介素 - 1、白细胞介素 - 6 和肿瘤坏死因子 -α）可直接刺激 BNP 基因转录，并促进应激心肌细胞分泌 BNP。在脓毒症中，心肌抑制与血管舒张和毛细血管渗漏同时发生，这些都会对心脏造成压力并促使 BNP 释放；此外，病原体及其内毒素可启动炎症级联反应，进一步增加 BNP 生成。因此，在这种情况下，BNP 升高成为潜在全身炎症的间接标志物，并可能预测脓毒症患者的不良预后。

（四）肺部病变与呼吸衰竭

ARDS、急性肺损伤和社区获得性肺炎（CAP）等重症肺部疾病已被证实可因继发性心脏效应导致 BNP 水平升高。在 ARDS 中，肺毛细血管渗漏增加和肺血管阻力升高引起的右心室（RV）压力超负荷导致 RV 劳损，即使左心室充盈压未显著升高，也会触发 BNP 合成。在 CAP 患者中，低氧血症诱导的心肌应激以及细胞因子介导的心脏效应可能进一步升高 BNP，与感染严重程度相关并预测不良预后。类似地，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）中，BNP 可能因肺动脉高压和 RV 功能障碍而升高，反映了肺和心脏损害的双重负担。

（五）其他影响因素

年龄、性别和体重指数（BMI）也与重症患者 BNP 水平的调节有关。由于年龄相关的心肌顺应性和舒张功能变化，高龄通常与 BNP 水平升高相关，而肥胖似乎与循环 BNP 浓度呈负相关，可能是由于清除增加或受体表达改变。此外，心房颤动和慢性炎症状态等疾病可独立刺激 BNP 释放，使其难以单纯作为心室超负荷的标志物进行解读。

三、重症患者 BNP 升高的治疗策略

（一）一般原则与血流动力学优化

针对 BNP 升高的重症患者，治疗策略需要及时评估并制定针对性干预措施，以减轻心肌应激的潜在原因。早期识别 BNP 升高，结合包括超声心动图和经肺热稀释等先进技术在内的全面血流动力学监测，可帮助临床医生区分导致 BNP 升高的心源性和非心源性因素。这种综合方法是指导特定治疗决策的核心，因为靶向治疗后 BNP 水平的降低通常与临床预后改善相关。

（二）心力衰竭的药物管理

在心力衰竭患者中，BNP 水平升高主要反映持续的心肌应激和容量超负荷。治疗的基石包括使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂进行神经激素阻断，以减轻心脏负荷并缓解重构。利尿剂用于缓解容量超负荷和降低心室压力，从而减少 BNP 分泌的刺激因素。在急性失代偿的情况下，可能需要短期正性肌力支持和血管扩张剂来稳定血流动力学，尽管积极的去充血治疗后 BNP 水平可能仍保持较高。

（三）BNP 指导治疗

多项临床研究探索了心力衰竭中生物标志物指导治疗的概念，即通过连续测量 BNP 或 NT-proBNP 来调整药物方案并监测治疗反应。在 BNP 指导的治疗策略中，临床医生旨在通过优化 ACEI、β 受体阻滞剂和利尿剂等药物的剂量来降低 BNP 水平，预期 BNP 的降低与临床预后改善相关。尽管既定方案因患者年龄和合并症负担而异（证据表明 75 岁以下患者获益更大），但整体方法反映了连续 BNP 监测的实用性，其不仅作为预后工具，还可作为治疗目标。

（四）脓毒症相关心肌功能障碍的管理

在脓毒症重症患者中，BNP 升高主要由炎症细胞因子释放和脓毒性心肌病驱动，而非单纯容量超负荷。此类病例的治疗主要侧重于及时启动适当的抗生素和感染源控制措施，同时通过谨慎的液体复苏和血管加压药治疗实现血流动力学支持，以维持足够的灌注压力。必须避免过度液体管理，以免加剧心肌牵张并进一步升高 BNP，临床医生通常采用液体反应性动态评估来指导复苏。对于即使在优化液体管理后仍显示心室功能障碍证据的患者，可考虑使用正性肌力药物。

（五）ARDS 和肺部病变中的液体管理与通气策略

在 ARDS 或其他形式的急性肺损伤患者中，BNP 水平升高可能受肺血管阻力增加和正压通气设置继发的右心室劳损影响。通常建议采取保守的液体管理策略，以防止进一步的肺水肿并降低 RV 后负荷，同时采用最小化肺损伤的通气方法（如低潮气量通气和适当的呼气末正压（PEEP）滴定）来优化氧合。在此背景下，BNP 可作为评估心肺应激程度的有用辅助标志物，并指导液体和通气参数的调整。

（六）神经激素调节与新兴疗法

BNP 作为 RAAS 和交感神经系统内源性反调节因子的病理生理作用，促使人们探索旨在增强其有益作用的治疗干预措施。例如，中性肽链内切酶抑制剂已被开发用于延长 BNP 的半衰期，从而增强其利钠和血管舒张作用。此外，针对神经激素激活的辅助治疗（如用于交感神经调节的 β 受体阻滞剂和减少醛固酮介导纤维化的盐皮质激素受体拮抗剂）是心力衰竭患者 BNP 升高治疗的关键组成部分。

（七）COVID-19 及其他特定临床场景的管理考量

COVID-19 大流行的最新证据强调了重症呼吸和全身受累患者 BNP 升高的多因素原因。重症 COVID-19 患者常因心肌损伤、心肌炎和肺微血管改变引起的 RV 劳损而出现 BNP 升高，需要一种综合方法来平衡通气管理、液体优化和针对性心血管支持。在这些患者中，严格监测 BNP 和 NT-proBNP 水平与改善风险分层相关，并可能帮助指导正性肌力药、血管加压药治疗的使用以及根据患者不断变化的临床状态调整液体管理策略。

四、讨论

在重症患者中，BNP 水平升高的解读具有复杂性，因为其升高通常由多种重叠的病理生理过程所致。由容量和压力超负荷引起的心肌牵张这一经典机制仍是 BNP 释放的核心，但在重症患者中，这一机制因炎症介质、肾功能不全和肺部病变而更为复杂。临床表型的异质性要求采用综合诊断方法，将 BNP 与其他临床、实验室和影像学发现结合解读。例如，在合并脓毒症和肾功能不全的患者中，BNP 水平升高可能反映炎症细胞因子活性引起的心肌抑制和肾功能受损导致的肽清除减少的共同作用。类似地，在 ARDS 患者中，必须考虑右心室功能障碍的影响，尤其是存在肺毛细血管渗漏和 PEEP 设置增加时。

BNP 指导治疗在心力衰竭管理中已显示出改善死亡率和降低再入院率的前景，但其效用可能受患者特定因素（如年龄和合并症）的影响。此外，BNP 水平对治疗的动态反应强调了连续测量而非孤立绝对值的重要性。随着时间推移 BNP 的降低与临床改善相关，并可作为治疗干预成功的替代标志物。

应用 BNP 指导策略的一大挑战是可能受到非心脏来源的混杂影响。例如，肾功能不全可导致 BNP 水平持续升高，这不一定反映心脏功能恶化，因此需要同时评估肾脏标志物和谨慎的临床判断。同样，在脓毒症等全身炎症状态下，临床医生需要考虑 BNP 升高可能主要由细胞因子介导的心肌应激而非内在心脏功能障碍驱动。

在肺部病变中，BNP 升高的心源性和非心源性机制的区分尤为重要。ARDS 中 BNP 水平升高可能与左心室充盈压无关，而与右心室劳损和肺血管改变相关，这提示在将 BNP 作为液体管理的唯一指导时需谨慎。在这种情况下，结合临床评估、超声心动图和其他生物标志物的多模式方法对于有效指导治疗至关重要。

最近将 BNP 测量与其他生物标志物（如 MR-proANP 和 C 反应蛋白）结合的方法，为优化重症患者的预后评估和定制治疗提供了希望。同时，实际考量（如急诊和重症监护环境中对快速床旁 BNP 检测的需求）支持将 BNP 测量作为标准护理算法的一部分更广泛地应用于临床。

五、结论

重症患者 BNP 升高是一种多因素现象，源于一系列心脏和非心脏机制，包括容量超负荷引起的心肌牵张、炎症细胞因子诱导的脓毒性心肌病、损害肽清除的肾功能不全，以及 ARDS 和 CAP 等肺部病变引起的压力超负荷。因此，治疗策略必须针对潜在的病理生理损伤，而不仅仅是降低 BNP 水平。在心力衰竭中，神经激素阻断和利尿剂治疗仍是治疗的主要手段，添加 BNP 指导治疗可帮助个体化管理并优化预后。在脓毒症和重症肺损伤中，重点转向精准液体管理、及时抗生素给药，以及使用血管加压药和必要时的正性肌力药物进行谨慎的血流动力学支持。对于合并肾功能不全的患者，临床医生应结合清除障碍的情况解读 BNP 升高，并相应调整治疗计划。最后，新兴疗法如中性肽链内切酶抑制和多模式生物标志物策略可能进一步优化 BNP 升高重症患者的管理并改善总体预后。

未来研究应继续探索驱动重症患者 BNP 升高的炎症、肾脏和心脏因素之间的复杂相互作用，目标是开发更有效地调节该生物标志物合成和清除的靶向疗法。在这些策略完全阐明之前，重症患者的综合和个体化管理仍然至关重要，连续 BNP 测量作为评估治疗反应和指导临床决策的重要辅助手段。

总之，理解重症患者 BNP 升高的多种原因对于制定超越对症治疗、解决潜在病理生理应激源的有效治疗策略至关重要。心脏功能障碍、肾功能损害、炎症刺激和肺部病变的共同作用需要一种细致入微的方法，整合液体管理、神经激素干预，并在特定病例中采用 BNP 指导治疗，以优化患者预后。这种全面的观点不仅提高了预后准确性，还有助于制定可适应重症监护病房动态临床环境的治疗方案。

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