子宫内膜微腺体腺癌（Endometrial microglandular adenocarcinoma，EMGA）也称微腺体增生样子宫内膜样癌，是一种具有类似子宫颈微腺体增生特征的子宫内膜样癌，属于子宫内膜样癌的少见类型，诊断时应非常谨慎。EMGA国内外文献报道的病例有限，为此通过复习一篇发表于2003年的文献了解此病变的临床病理学特征，避免漏诊及误诊。

本研究报道1例罕见的发生在76岁妇女的酷似子宫颈微腺体增生（Microglandular hyperplasia，MGH）的伴微腺性特征的子宫内膜样癌，刮除标本中的肿瘤组织形态学与MGH表现出很强的相似性。微腺性腺体聚集，密集排列，间质稀少，仅有轻度细胞核异型性，但无任何常见的腺癌结构。因此，需仔细识别形态学，以下特征有助于鉴别诊断：大量中性粒细胞和腺腔内的“嗜酸性黏液物质”；核分裂象罕见，但仍然存在；孤立的单个腺体，其外观比子宫颈腺体更呈类圆形；vimentin强表达，这在子宫颈微腺体增生中是不常见的。在子宫全切标本中，发现高分化子宫内膜样癌区域，伴有子宫肌层的微浸润（深度小于1 mm）。在子宫内膜样癌表面见到斑片状的微腺体分化取代子宫内膜结构。子宫切除术后11个月，患者没有复发或转移迹象。本病例提示明确诊断这种病变的困难性，尤其在标本有限的情况下（如刮宫标本病变仅在腺癌表面分布）。MGH的特征是腺体紧密排列，缺少间质，因此与恶性腺体病变相似，特别是在刮宫标本中。早期观点认为，MGH可能被误诊为恶性肿瘤，这种观点一直持续到1992年，当时Young和Scully描述了6例类似MGH的子宫内膜样癌病例。在此，我们介绍另外1例EMGA。

材料与方法

该病例为76岁老年女性子宫颈和子宫内膜刮宫标本以及子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除标本。对福尔马林固定的组织进行常规处理，并使用苏木素伊红、黏蛋白胺、过碘酸-希夫（PAS）、PAS+双磷酸酶和阿尔辛蓝对切片进行染色。免疫组织化学vimentin、CEA（均来自DAKO，哥本哈根，丹麦）、ER（1D 5）、PR（1A 6）和MIB 1（Ki-67）（均来自Immunotech，马赛，法国）的抗体，使用抗生物素蛋白生物素过氧化物酶对切片进行染色。

 病例报告

女性，76岁，糖尿病、高血压、缺血性心脏病和严重肥胖病史20年。由于9个月前组织学诊断为子宫内膜增生和子宫内膜息肉伴非典型性，因此进行了宫腔镜检查和刮宫术。在此期间，既没有行子宫切除术，也没有接受激素治疗，因为病人存在高风险麻醉并发症。在第一次检查后3个月进行了另外一次宫腔镜检查和刮宫术，仅发现单纯性息肉样增生，无非典型性。6个月后，进行了当前的宫腔镜检查和刮宫术，组织学发现酷似子宫颈微腺体增生的子宫内膜样癌。随后，尽管她的手术风险很高，但仍必须进行子宫全切术和双侧输卵管卵巢切除术。成功切除术后随访11个月，没有额外进行放疗及化疗，患者没有复发或转移迹象。

组织形态学，刮宫术的宫颈部分显示为正常的宫颈内膜形态。从子宫腔中获得的组织很少，无恶性肿瘤依据（图1）。子宫内膜碎片显示出类似于MGH的特征，具有紧密排列的大小不一的腺体，腺体之间没有间质（图2和图3）。细胞呈扁平到圆柱形，局部可见假复层排列，细胞核显示无至轻度异型，核分裂少见，一张玻片上仅发现约3个核分裂象。除了微腺体聚集外，还观察到几个孤立的腺体，这些腺体的形态学更像子宫内膜腺体（图4），仅显示轻度的核增大和相当模糊的核极性丧失。所有黏蛋白阿尔辛蓝染色，黏蛋白胺，PAS加酶预消化）显示丰富的腔内黏蛋白，偶见细胞腔表面黏蛋白突出，细胞质内黏蛋白滴很少。PAS染色显示少数细胞中有少量糖原。

免疫组化显示肿瘤细胞呈弥漫性vimentin阳性（图5）。与此相反，在宫颈部分的刮宫物以及几个小片段宫颈上皮腔部分的宫颈管细胞vimentin完全阴性。CEA在少数的细胞胞浆内呈阳性反应，多数腺体呈管腔阳性反应。ER和PR抗体90%的肿瘤细胞染色阳性。MIB1指数在微腺体碎片中低于5%（图6），但在游离破碎孤立的子宫内膜样腺体中高达50%（图4）。

在子宫切除标本中，大体检查显示子宫腔扁平，外观萎缩，无可见增生性肿瘤病变。在宫颈中显示数个纳氏囊肿。组织学上，发现传统的FIGO1级子宫内膜样癌（图7）取代了大约一半正常子宫内膜。子宫肌层侵犯是局灶性的，深度小于1 mm。在肿瘤表面，可见一层肿瘤细胞呈微腺样及罕见微乳头结构形成（图7）。同时也存在罕见的鳞状细胞灶。癌灶周围可见由MGH样结构斑片样增生。这些区域包含一种类似于MGH的模式，只有极少的子宫内膜样癌腺体（图8），无肌层浸润，与传统腺癌区域几乎无法区分（图7）。MGH样区域约占肿瘤体积的1/3。邻近的子宫内膜较少显示具有高度异型增生的腺体或腺体群，腺体大部分由单层、形态温和的上皮组成，并显示刮宫术之后修复性改变。黏蛋白染色和免疫组化结果与刮宫术标本相似。子宫内膜样癌腺体在刮宫术标本的孤立腺体中被观察到。其他双侧为绝经后附件萎缩，在宫颈内发现数个纳氏囊肿和成熟化生。

图1. 显示了刮宫标本的低倍视图，其中可见微腺体碎片。

图2.微腺体增生样形态，伴大量中性粒细胞浸润。与子颈MGH非常相似。

图3.高倍镜下微腺体增生区可见轻度核异型和罕见的核分裂象（箭头）。

图4.刮除标本中的破碎游离腺体，具有子宫内膜的外观，MIB 1阳性细胞核的百分比较高。

图5.vimentin的弥漫性阳性支持病变起源为子宫内膜。（抗生物素蛋白-生物素复合物技术，vimentin染色。）

图6.微腺体增生区域MIB 1散在阳性（与图4所示的内膜样模式中较高的增殖活性相比）。（抗生物素蛋白-生物素复合物技术，MIB 1染色。）

图7.子宫切除术标本中斑片样微腺体增生，图中还可见传统子宫内膜样癌的区域（左图）

图8. 高倍镜下，斑片样MGH样子宫内膜样癌附着在表面，基底部可见一些传统子宫内膜样癌腺体。

讨论

宫颈的微腺体增生（MGH）以其类似恶性肿瘤而闻名。偶然发现的细胞非典型特征可增加该病变的诊断难度。在刮除标本中观察到的与MGH非常相似的子宫内膜样癌较罕见，从而也增加了诊断难度。1992年Young和Scully首次描述了MGH样子宫内膜样癌。该肿瘤实体较罕见，文献中仅报道了10例。

MGH和MGH样子宫内膜样癌有一些共同的组织学特征，如不同大小的腺体聚集成微腺状结构紧密排列，轻度核异型，产生黏蛋白，腺体和间质中存在中性粒细胞。但两者临床病理特征在诸多方面具有显著区别，MGH通常与年轻和接受激素避孕治疗有关，但也有例外。MGH曾在绝经后患者中描述，也在激素治疗后（并且可能与激素治疗有因果关系）。因此，患者的年龄和绝经状态应作为鉴别诊断的主要标准，但需要谨慎评估。EMGA的组织学特征为：刮宫标本部分可见正常子宫内膜，部分可见微腺体增生样改变，至少有一些MGH显示少见的核分裂象；存在传统型子宫内膜样癌模式（本病例中，只看到单个游离破碎腺体的子宫内膜样癌，但其他研究者通常可发现明确的黏液性癌或子宫内膜样癌的碎片）；比MGH更多的中性粒细胞和一些腺腔的"嗜酸性黏液物质"；vimentin的表达，这不是MGH的特征，在良性宫颈内腺体不表达，中肾管样病变除外。本病例中，vimentin阳性是弥漫性的，因此在鉴别诊断中非常有帮助。MIB1指数显示微腺体区的增殖活性较低，因此MIB1不能作为EMGA的有用标志物。然而，本研究观察到，MIB1在孤立破碎游离腺体和更多的类圆形子宫内膜样癌腺体表达是相当高的（约50%），尽管这些腺体看似较温和但MIB1表明这些腺体可能是恶性的。CEA和激素受体抗体对鉴别诊断没有帮助，因为MGH和EMGA通常都是激素受体阳性，并且都只在腔细胞表面表达CEA。

在子宫切除术标本中，本研究发现EMGA与传统FIGO1级子宫内膜样癌合并存在，占肿瘤成分的1/3。此外，其他作者在子宫切除术标本中发现了除微腺性外的黏液性或黏液样型子宫内膜样癌的模式。EMGA和常规模式之间的空间关系是有趣的。本研究病例中，最初侵犯子宫肌层的深部肿瘤区域仅包含一个传统的内膜样模式，具有较多核分裂象和高MIB1增值指数，而肿瘤表面和薄斑片EMGA则无子宫肌层侵犯，同时由MGH样结构组成区域，核分裂罕见，MIB1指数非常低。据此现象推测，即微腺性形态代表了一种与传统子宫内膜样癌相比更成熟、侵袭性更低的分化谱系。微腺性形态似乎是一种倾向发生在肿瘤表面，并且在此区域允许类似这种非侵入性细胞的增殖。Young和Scully 和Fukunaga 观察到肿瘤表面观察到类似MGH样模式，这与Zaloudek等人和McCluggage 提到的在肿瘤浸润区域发现的另一种MGH样模式形成对比。然而，在浸润区域内的MGH样模式这些病例中，有可能是MGH样结构存在于较大的浸润腺体腔隙内（即，实际上这种MGH样形态仍然在肿瘤腺腔表面增生，只是子宫内膜腺腔较大类似具有一定空间）。尽管后者这些研究中没有提到关于这一观点的细节分析，但Zaloudek等人研究的单独病例（图8）支持这一观点。Jacques等人的研究结果也支持这一观点，Jacques等人研究了各种子宫内膜样癌的表面模式，他们发现局灶性MGH样模式（7/57; 12%）频率较高；这种模式总是局限于分化良好至中等程度的癌的表面（从不在具有坏死或具有高级别结构的低分化肿瘤中存在）。本研究认为，EMGA可以简单地代表同一现象的一个数量极端（即，广泛的微腺体分化产生肿瘤实体的重要实质性部分）。这种具有低级别核异型性的广泛的微腺体分化会导致刮除标本诊断困难。EMGA的侵袭性低可由与其相关传统子宫内膜样癌的高分化性质来解释，因为研究显示其通常与低级别子宫内膜样癌伴随。

总之，本研究描述了在刮宫标本中与子宫颈MGH非常相似的EMGA存在误诊及漏诊诊断风险以及此种类型病变的临床病理特征。与MGH在鉴别诊断中，最重要的标准包括罕见的有丝分裂和肿瘤细胞弥漫性表达vimentin。

参考文献及书籍：
Zamecnik M, Skalova A, Opatrny V. Microglandular adenocarcinoma of the uterus mimicking microglandular cervical hyperplasia. Ann Diagn Pathol. 2003 Jun;7(3):180-6. doi: 10.1016/s1092-9134(03)00018-2. PMID: 12808571.

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