1 病例分享

基本信息

患者女性，51岁。

主诉：间断头痛30余年，加重1月。

术前检查

术前经胸超声提示：镜面右位心。心内结构未见明显异常。左室收缩功能正常范围。

镜面右位心示意图：

经颅超声多普勒发泡实验：静息状态，推注9ml激活生理盐水后未监测到微气体栓子。Valsalva动作后，推注9ml激活生理盐水后嘱患者迅速行Valsalva动作于5秒钟始10秒钟内监测到大量（帘状）微气体栓子。超声提示：发泡试验阳性（+++），右向左大量分流。

经颅超声多普勒发泡实验：

右心声学造影提示：镜面右位心，瓦式右心声学造影（+++），静息状态下右心声学造影（-），房水平静息状态下（未见）右向左分流。房水平负荷呼吸状态下（大量）右向左分流，以上提示：卵圆孔未闭（房间隔缺损），建议经食道超声检查。

右心声学造影：

术前经食道超声描述：镜面右位心，全麻状态下检查，无法进行Valsalva实验。患者用“胃镜胶”数分钟后，食管探头顺利通过咽部进入食道。经食管超声多切面扫查示：左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成。第二房间隔呈“搭错”样改变，静息下，测右房面分离间隙1.9mm，左房面分离间隙1.3mm，长度约8.0mm。

经食道超声下右心声学造影：静息状态下左房、室腔内可见（少量）微泡强回声。

经食道超声：

超声诊断：镜面右位心，全麻状态下检查，无法进行Valsalva实验：1. 左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明确血栓形成。2. 右心声学造影：静息状态下（+）。房水平可见右向左分流，提示卵圆孔未闭。

2 临床策略

选伞策略

综合经食道超声中测量的PFO开口大小和隧道长度，选择BDPFO-2424可降解PFO封堵器。

术中风采

3 手术过程

为便于观察，术中已将DSA影像，超声探头方向进行镜像翻转，故留存影像中心尖朝右，超声切面亦与常规相似。

左盘展开

前推钢缆，展开左盘面，后牵拉成型线使左盘面成型。

后撤钢缆和鞘管，使左盘面贴合房间隔。

右盘展开

右盘展开后，超声下观察左右盘位置，左右盘骑跨在房间隔两侧。

成型锁定

前推钢缆和鞘管，抵住封堵器，并牵拉成型线锁定。

牵拉试验

推拉钢缆，封堵器无位移，稳定性良好，锁定成功。

释放封堵器

逆时针旋转钢缆，释放封堵器。

释放后评估

释放PFO封堵器后，DSA下观察封堵器Mark点，无相对位移；超声下观察，封堵器形态良好，无残余分流。

4 病例小结

1. 本例患者有罕见的镜面右位心，发病率约0.01%，其形态犹如心脏的镜面观，血管通路与常人相反。右心房、肝脏位于脊柱左侧，左心房和胃泡位于右侧，左肺三叶，右肺二叶，左右支气管形态亦呈现反转关系^[1]。对于有镜面右位心的患者，由于其血管通路和器官位置与常人相反，做手术时需要改变术者的习惯，提高了手术的难度和挑战^[2]。

2. 本例患者有长达30年的偏头痛病史，近1个月加重，故来院就诊。经胸超声发现有镜面右位心，经颅超声多普勒发泡实验阳性，检测到大量微气体栓子。随后进行右心声学造影和经食道超声，发现有卵圆孔未闭，长度8mm，为长隧道型卵圆孔未闭。由于患者有长达30年的偏头痛病史，多方治疗无果，且经过神经科排查其他病因，确诊为与偏头痛高度相关的PFO，因此决定封堵。患者对镍离子过敏，无法选用金属封堵器。可降解PFO封堵器由生物高分子材料构成，尤其适用于镍离子过敏的患者。综合术前经食道超声测量的PFO开口大小（1.9mm）和长度（8mm），选用BDPFO-2424可降解PFO封堵器。

3. 此为可降解PFO封堵器首次应用于镜面右位心患者。由于患者心脏和血管通路皆与常人相反，为了方便观察，术中术者将DSA影像镜像翻转，并将经胸超声的探头方向翻转，使最后呈现的影像上各个结构的位置与正常人相同，故手术留存的影像中，患者的心尖朝右，超声的各个切面也与常人相似。这一举措保留了术者的手术习惯，使解剖定位更为直观，减少术中误判的概率，提高封堵成功率。患者的PFO隧道长度略长，要求封堵器能够扣合原发隔与继发隔，并保证无残余分流。可降解PFO可稳定扣合隔瓣，且有三层阻流膜形成稳定封堵。手术过程顺利，封堵器稳定夹持在房间隔上，且释放后无血液分流。术后患者自述症状缓解，封堵成功。

感谢西安大兴医院（渭水园院区）张玉顺院长团队的病例分享

参考文献

[1] 冀亚琦,孙培吾,胡佳心. 先天性右位心的诊断和外科治疗[J]. 第一军医大学学报,2002,22(6):536-538，541. DOI:10.3321/j.issn:1673-4254.2002.06.027.

[2] 时乔,杨羽. 罕见“镜面右位心”婴儿获新生[N]. 江苏科技报, 2024-06-26 (B02). DOI:10.28472/n.cnki.njskj.2024.000286.

Tags： 可降解PFO封堵器首次应用于镜面右位心下的长隧道PFO封堵，30年偏头痛明显缓解