肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗为根治性膀胱切除术（RC）联合盆腔淋巴结清扫（LND）。传统观点认为，扩大淋巴结清扫范围（eLND）可能通过更彻底清除转移淋巴结改善生存，但缺乏高级别证据支持。

近期，一篇发表在Nature Reviews Urology的题为“Knockout of extended pelvic lymph node dissection during radical cystectom”的研究，SWOG S1011与LEA两项随机对照试验旨在明确eLND的生存价值，结果均显示eLND未能改善患者总生存（OS），颠覆了既往基于回顾性研究的认知。本文结合两项试验数据，探讨LND的临床意义及未来治疗方向。

SWOG S1011试验（美国与加拿大，2011-2017）比较标准LND（髂分叉以下）与扩大LND（髂总血管、骶前淋巴结、肠系膜下动脉区域），57%患者接受新辅助化疗（NAC）。生存方面eLND组与标准LND组5年OS无差异（HR=1.03，95% CI 0.82–1.30）。eLND组严重并发症率（Clavien≥3级）更高（54% vs 44%），90天死亡率升高（4.1% vs 1.3%）。淋巴结收获数中位39枚（eLND） vs 24枚（标准LND）。

LEA试验（德国，2006-2010）未纳入NAC患者，比较标准LND与eLND（范围同SWOG S1011）。生存方面eLND组与标准LND组5年OS无差异（HR=0.92，95% CI 0.73–1.16）。eLND组术后淋巴瘘率更高（8.6% vs 3.4%，p=0.04），但严重并发症与死亡率无显著差异。淋巴结收获数中位31枚（eLND） vs 19枚（标准LND）。

eLND无生存获益的潜在机制。系统性转移特性：淋巴结转移被视为全身性疾病的标志，单纯扩大局部清扫难以清除微转移灶。NAC的影响：SWOG S1011中57%患者接受NAC，可能部分消除淋巴结微转移，但未能转化为生存差异，提示NAC疗效有限。eLND显著增加手术创伤，导致淋巴瘘、严重并发症及死亡率上升，尤其在经验不足的中心风险更高。深部闭孔淋巴结的重要性，SWOG S1011中eLND包含深部闭孔淋巴结，但未改善生存，提示该区域清扫的临床价值存疑。NAC使用率，SWOG S1011反映北美NAC高普及率，而LEA未纳入NAC患者，可能影响淋巴结病理分期（如pN0率相近但转移负荷不同）。淋巴结收获数，eLND组淋巴结数量差异（SWOG S1011 vs LEA：39 vs 31枚）反映手术技术标准化不足，可能掩盖真实疗效。

在未来我们可以调整手术策略，标准LND作为基准，髂分叉以下清扫足以满足分期需求，eLND不推荐作为常规。高危患者个体化决策：对于影像学提示淋巴结转移（cN+）者，eLND可能提供更准确分期，但需权衡并发症风险。优先系统性治疗。NAC优化：铂类为基础的NAC疗效有限，新型组合（如durvalumab联合顺铂）在NLAGARA试验中显示生存获益，需进一步验证。辅助免疫治疗：CheckMate 274与AMBASSADOR试验证实，纳武利尤单抗与帕博利珠单抗可显著延长无复发生存（RFS），可能成为标准辅助方案。探索膀胱保留策略，免疫+化疗联合：enfortumab vedotin（抗体药物偶联物）联合帕博利珠单抗在转移性尿路上皮癌中疗效突出，EV-303/EV-304试验正在评估其围手术期应用潜力。精准放疗与局部治疗：对于部分应答NAC的患者，膀胱保留联合放疗或局部切除术可能成为替代方案。

SWOG S1011与LEA试验证实，扩大盆腔淋巴结清扫未能改善MIBC患者生存，且增加手术风险。未来治疗应聚焦于优化围手术期系统性治疗（如免疫联合化疗），推动膀胱保留策略，并通过生物标志物实现精准分层。外科角色或逐渐从“最大程度切除”转向“精准分期与局部控制”，标志着MIBC治疗范式的重大转变。

原始出处：

Gust, Kilian M, and Shahrokh F Shariat. “Knockout of extended pelvic lymph node dissection during radical cystectomy.” Nature reviews. Urology, 10.1038/s41585-025-01029-3. 9 Apr. 2025, doi:10.1038/s41585-025-01029-3

Tags： Nature Reviews Urology：膀胱癌根治术中扩大盆腔淋巴结清扫的生存获益分析