前言：我近年经常在微信文章中说，以前认为的微浸润性腺癌是最佳手术时机，现在越来越怀疑，因为许多影像上像微浸润性腺癌的也完全可以多年随访无进展。但临床上有时是否手术既要考虑影像表现，也要考虑病灶位置，更要考虑患者的心理状态。当手术切除组织少、恢复快、创伤小，而能解除心理焦虑，影像上表现又确实像微浸润性腺癌的，虽然可以继续随访，但手术也是可选的。今天分享的就是一位考虑原位癌或微浸润性腺癌最后接受了手术的结友。

病史信息：

结友发现肺结节已经3年了，有随访，当然是没有吸收好转的。呼吸道症状不明显。

影像展示与分析：

非薄层就是右下叶一纯磨玻璃结节，整体轮廓与边界清，有微小血管可见进入病灶。

薄层上病灶开始出现，磨玻璃密度。

轮廓与边界清楚。

有微小血管进入，但说不上异常增粗。

病灶密度纯，稍显不均，没有实性成分。

轮廓与边界清楚。

边缘区较淡，略显散。

临床考虑：

1、诊断问题：随访持续存在的磨玻璃结节，轮廓与边界清，有小血管进入，邻近胸膜没有明显牵拉，也无卫星灶或相应胸膜增厚，考虑是肿瘤范畴的。但毛刺不明显、实性成分不明显、收缩力不明显，应该是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。从密度看像原位癌，但因有血管征，所以考虑时可以加一级，微浸润性腺癌可能性略大；

2、手术与否问题：病灶仍是纯磨，继续半年或一年随访也风险不大，但由于位置靠边，又有小血管进入，楔形切除方便，若结友考虑干预切除也是可行的。

最后结果：

结友最后与家属商量后决定考虑手术。由杭州市第一人民医院胸外科叶建明医生团队为其进行单孔胸腔镜下右下叶部分切除术。

标本表面观，见此处胸膜略显灰白，质稍硬。

剖面灰白，质较硬，没有包膜，肉眼看就似恶性的。

病理结果示：微浸润性腺癌。

感悟：

肺结节的诊断与治疗相对混乱，对于性质的考虑以及干预时机的把握不同医生容易不一致。甚至同一医生也会处在可随访，也可手术的摇摆之中。其实是否手术都说不上完全的对或错，而是不同因素相互考虑权衡后的抉择。结友本身的意愿也是重要的因素，但若同样的类似影像表现的结节，若是位置更靠中间，如果是肺段切除或肺叶切除才能得以去除的，那我必不建议其近期手术，而应该随访到密度增加，并有一定风险时再考虑干预处理，因为反正预后没什么两样。主要是楔切安全性高、手术简单、恢复快，相当于一个全麻活检手术似的，所以当考虑微浸润性腺癌且位置外周时切除也是可选项。

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