本文介绍了一名 54 岁白人男性，确诊为IV期胰腺神经内分泌癌（NEC）。对肿瘤/血液进行了下一代测序（NGS），检测出多种基因变异，其中包括转染期间重排（RET）基因融合。该患者最初接受了细胞毒性化疗，影像学反应显著。4 个周期的化疗后，患者参加了RET抑制剂塞普替尼（selpercatinib）作为维持治疗的临床试验。不幸的是，患者在第一次治疗监测时出现了疾病进展。本文患者对RET靶向治疗产生了原发耐药。研究人员提出的耐药机制包括NCOA4-RET融合对RET抑制剂的固有耐药，RET融合代表另一种致癌驱动通路的乘客基因变异（passenger alteration），以及含铂化疗后RET抑制剂疗效降低。本文患者的临床病程强调了这样一个事实：“可干预的”基因变异并不总等同于患者能从靶向治疗中获益。

背 景

肺外神经内分泌癌（epNEC）是一种可能起源于身体任何部位的恶性肿瘤。epNEC最常起源于上、下消化道（GI）以及胰腺。不幸的是，epNEC患者通常处于疾病晚期（即转移性），这与预后不良相关，中位总生存期通常不到 1 年。胃肠胰腺NEC的治疗方法很少，几十年来铂类药物和依托泊苷一直是主要的一线治疗方法。目前还没有专门针对epNEC的分子靶向疗法。

癌症靶向治疗一直是一个新兴的研究领域，伊马替尼在慢性粒细胞白血病中的成功意味着有效且可耐受的癌症治疗有望实现。靶向治疗可以阻断生物转导通路和/或癌症蛋白，通过细胞凋亡和/或刺激免疫系统导致癌细胞死亡。随着对胃肠道恶性肿瘤分子基础的不断了解，靶向治疗也在不断发展。HER-2、KRAS G12C和FGFR2是胃肠道恶性肿瘤靶向治疗成功的一些案例。

RET信号传导对于非肿瘤性神经内分泌细胞的发育至关重要。RET基因融合是致癌驱动因素，可产生具有组成型活性RET激酶结构域的嵌合胞质蛋白。因此，RET基因突变可能是神经内分泌肿瘤发生的驱动因素，例如甲状腺髓样癌。核受体共激活因子4（NCOA4）-RET融合已被确定为NSCLC、甲状腺癌、肺癌和涎腺癌中最常见的RET融合之一。本文介绍了一名胰腺NEC患者检出NCOA4-RET融合，以及随后使用RET抑制剂治疗的情况。

病 例

患者男，54 岁，白人，因为期 3 周的右上腹疼痛、发烧和体重减轻 15 磅的病史就诊于妙佑医疗国际（旧称梅奥诊所）。腹部CT扫描显示胰头有一个 3.5 cm的边界不清的肿块，伴有胰管扩张，肝实质内有双叶肿块，左叶和右叶最大的病变分别为 3.6 cm和 3.1 cm（图1）。胰腺肿块和一处肝脏病变的细针活检显示低分化NEC，大细胞类型，Ki-67>50%。患者继续每 3 周接受卡铂（AUC 6，第 1 天）和依托泊苷（100 mg/m²，第 1-3 天）治疗，共 4 个周期。患者对治疗有反应，疼痛得到缓解。影像学显示缓解，佐证了临床反应。

▲图1 诊断时（A、B）和化疗四个周期后（C、D）的CT影像（静脉期）

通过ctDNA进行了下一代测序（NGS），发现了NCOA4-RET融合，等位基因变异频率（VAF）为 16.5%。NGS还发现包括GNAS突变（81% VAF）、CTTNB1 D32G突变（41% VAF）、肿瘤突变负荷为 17.22 muts/Mb，以及微卫星状态稳定（MSS）。诊断时还进行了全外显子组测序（WES），所有NGS结果汇总见表1。

▲表1 NGS测序结果

在取得患者知情同意后，研究人员进行了一项以RET抑制剂（塞普替尼，selpercatininb，160 mg，每日两次）作为维持治疗的II期临床试验。患者在治疗期间出现腹泻（1级），并伴有丙氨酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）、胆红素和碱性磷酸酶 1 级升高。在治疗 55 天后，患者接受了首次影像再分期（图2），根据RECIST v1.1标准评估为疾病进展（PD），靶病灶增加了 79%，同时还出现了新发肝转移。

▲图2 服用塞普替尼前（A、B）和两个月后（C、D）的CT影像（动脉期）

由于病情进展，再次对ctDNA进行NGS检测，结果与RET抑制剂治疗前几乎相同（表1）——再次检出先前发现的NCOA4-RET融合（VAF 16.2%）。随后患者重新开始接受卡铂和依托泊苷治疗。2 个周期后，腹部CT显示疾病进一步进展。经过知情讨论后，患者和肿瘤医生决定采用双免疫检查点抑制剂治疗（纳武利尤单抗 240 mg 和伊匹木单抗 1 mg/kg）。不幸的是，患者病情进展迅速，被送入临终关怀医院，并在接受免疫治疗 10 天后去世。

讨 论

塞普替尼（selpercatinib）是一种选择性RET蛋白激酶抑制剂，根据LIBRETTO-01研究结果，于 2020 年首次获得美国食品和药物监督管理局（FDA）批准用于RET融合阳性非小细胞肺癌（NSCLC）和甲状腺癌。LIBRETTO-01研究是一项I/II期、开放标签的篮子试验，其中纳入了携带RET融合的非小细胞肺癌、甲状腺癌和其它癌症患者。“其他”队列包括 45 名患者，其中 27%（n=12）患有胰腺癌。该研究没有具体说明胰腺癌的类型，因此这些患者是否患有胰腺NEC尚不清楚。塞普替尼治疗NSCLC的试验中纳入了三例起源于肺部的NEC病例，但这些患者的结果并未单独报告。基于积极的疗效数据，FDA于 2022 年加速批准塞普替尼用于治疗携带RET基因融合、既往接受过系统性治疗或没有令人满意的替代治疗选择的局部晚期或转移性实体瘤成人患者（即泛癌种）。

本文的IV期胰腺NEC患者在一项临床试验中接受了塞普替尼治疗。不幸的是，在不到 2 个月的靶向治疗后，患者病情出现了进展。有许多可能的机制可以解释这种原发耐药。本文患者的一个重要观察结果是肿瘤基因变异复杂，其中存在几个值得注意的基因变异。

原发耐药的第一个可能原因与诊断时NCOA4-RET融合相对较低的VAF（16%）有关。低VAF表明其可能是亚克隆而不是驱动突变。如果它是肿瘤生长的驱动突变并且存在于大多数肿瘤细胞中，即它出现在“创始”肿瘤克隆中，那么靶向治疗更有可能取得显著的临床改善。等位基因变异频率是一个重要的考虑因素，可能有助于预测靶向治疗的临床反应。

GNAS是最常见的突变，与肿瘤发生和对RET抑制剂原发耐药可能有关。该基因与MAP激酶通路具有重要的相互作用。GNAS在细胞信号传导中发挥着关键作用，因为它是G蛋白偶联受体的基本亚基，通过腺苷酸环化酶和环AMP参与细胞信号传导。有多项研究表明GNAS功能获得性突变与癌症发展有关。虽然该机制尚未完全阐明，但有证据表明GNAS蛋白和MAP激酶通路之间存在交叉通讯，特别是在RAS信号传导水平上。KRAS激活突变已被确定为塞普替尼原发耐药的可能驱动因素。因此可以想象，该患者的功能获得性GNAS突变导致MAP激酶通路下游激活，绕过了RET抑制剂。此外，GNAS拷贝数变异被视为对其它靶向治疗产生耐药性的可能驱动因素，包括NSCLC中的ROS1和ALK抑制剂。

另一种可能的耐药机制是先前接受了含铂化疗（PBC）。在LIBRETTO-01研究中，既往接受PBC治疗的患者与未接受治疗的患者相比，ORR分别为 61%（95%CI，55%-67%）和 84%（95%CI，73%-92%）。在 41 名非NSCLC和非甲状腺癌患者中，71% 的患者（n=32）在塞普替尼治疗前接受了PBC。结果显示ORR为 44%（95%CI，29%-60%）。考虑到NSCLC初治患者的疗效优于既往接受过PBC治疗的患者，非NSCLC、非甲状腺队列中使用PBC的比例较高可能与ORR降低有关。本文患者接受了PBC治疗方案，在塞普替尼治疗后病情迅速进展。需要进一步研究来确认既往接受PBC与RET抑制剂疗效降低之间的相关性，以帮助指导序贯策略。

RET融合有多达 35 种变异形式。在本文患者中发现的NCOA4-RET融合被认为可以增加生长和克隆能力，从而导致肿瘤发生。正如肿瘤发生机制可能因RET融合而异，对RET抑制剂的反应率似乎也存在差异。在LIBRETTO-001研究中的非NSCLC、非甲状腺实体瘤中，NCOA4-RET融合最为常见，占病例的 39%（n=16），ORR为 31%（95%CI，11%-59%），而总人群的ORR为 44%（95%CI，29%-60%）。

在开发塞普替尼及其姊妹药物普拉替尼（pralsetinib）前，使用多激酶抑制剂治疗携带RET变异的肿瘤会导致高达 70% 的患者出现≥3级不良事件（AE）。塞普替尼和普拉替尼的临床试验表明，与其它多激酶药物相比，严重AE的发生率较低。本文患者经历了许多与RET抑制剂有关的常见AE（均为1级）：口干、腹泻和转氨酶升高。

越来越多的文献支持对epNEC进行分子表征（即NGS），以帮助选择治疗方案和/或预测对靶向治疗的反应。在诊断epNEC时应强烈考虑送检组织进行NGS检测。此外，谨慎起见，还可同时进行“液体活检”（即ctDNA）以佐证组织检测结果。除了检测可靶向的基因变异之外，液体活检还可以帮助监测疾病反应，也可以检测新出现的亚克隆突变（即耐药克隆）。

迫切需要进一步研究epNEC发病的分子机制，以推动该领域的发展。这将促进新疗法的开发和/或现有疗法的利用。本文案例强调了对基因检测报告进行细致入微解释的重要性，以准确选择有效的治疗方法。

本文报告了一例携带RET融合的胰腺NEC患者出现RET抑制剂的病例。患者表现出对塞普替尼的原发耐药，在第一次重新分期检查时发现疾病进展。对于该患者的原发耐药，存在多种机制，包括该患者的NCOA4-RET融合对RET抑制剂的敏感性降低、RET融合代表另一种致癌驱动通路的乘客基因变异、PBC后RET抑制剂疗效降低。尽管在本文病例中，RET融合的检出对该患者没有帮助，但epNEC的分子表征（即NGS）是有必要的。在诊断时应重点考虑NGS（组织和血液）。

参考文献：

McKinley BJ, Coston TW, Starr JS. Primary Resistance to RET Inhibition in a RET Fusion-Positive Pancreatic Neuroendocrine Carcinoma. Oncologist. 2024 Mar 13:oyae034. doi: 10.1093/oncolo/oyae034. Epub ahead of print. PMID: 38478398.

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